Что такое миопатия Дюшенна

Миопатия Дюшенна – генетическая болезнь, которая начинает проявляться в первые 5 лет жизни ребенка и быстро прогрессирует. Это один из видов мышечной дистрофии, отличающийся ранней манифестацией, нарастающей слабостью мышц, сильными скелетными деформациями и поражением сердечно-сосудистой системы.

Что это такое

Патология названа в честь французского невролога, «отца электротерапии» Г. Бенджамена Армана Дюшена, который описал ее первым в 1853 г. По статистике, заболевает один из 4 тыс. мальчиков, поскольку миопатия передается по мужской линии.

Миодистрофия Дюшенна обусловлена повреждением генов, ответственных за синтез дистрофина. Роль этого мышечного белка трудно переоценить: он поглощает энергию, регулирует уровень кальция и контролирует рост мышц.

Если мышца сокращается, молекула дистрофина сжимается, как пружина. Благодаря «пружинящему» механизму мембраны миоцитов, соединительные ткани и сухожилия защищены от излишней механической нагрузки.

Миопатия Дюшенна передается аутосомно-рецессивно, то есть с перерывами, и зачастую наследуется через поколение. Около 25% случаев связаны с устойчивым изменением генетического кода в яйцеклетке матери. Остальные 75% объясняются ее гетерозиготностью.

В период генетического обследования ключевую роль играет выявление у сестер больного скрытых симптомов патологии. При их наличии существует 50%-вероятность передачи дефектного гена детям мужского пола, и половина дочерей станут его носительницами.

Женщины, у которых есть поврежденный ген, делятся им со своими детьми, при этом сами синдромом Дюшена не страдают. Ему подвержены преимущественно мальчики, но при повреждении структуры хромосом могут заболеть и девочки.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания производится следующими способами:

  • Биохимический анализ крови, в котором выявляется повышенный уровень КФК (от 5 до 100 раз), фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), печеночных ферментов (АСТ и АЛТ). Эти лабораторные признаки не могут служить единственными критериями для постановки диагноза, так как их изменение выявляется и при других заболеваниях костно-мышечной системы.
  • Генетический анализ, при котором непосредственно исследуется ген дистрофина.
  • Изучение биоптата, взятого из мышечной ткани, методом иммуноцитохимии и иммуноблоттинга. При этом определяется сниженное количество белка дистрофина. Если ранее диагноз подтвердился при генетическом обследовании, то взятие биоптата может не потребоваться. Этот вид анализов применяется также для дифференциальной диагностики.
  • ЭКГ и ЭхоКГ. 95% больных с данным диагнозом имеют отклонения в работе сердца того или иного характера (систолическая дисфункция, нарушение частоты и ритма сокращений, утолщение сердечной мышцы, расширение левого желудочка, обратный ток крови в левое предсердие). У половины пациентов выявляется хроническая сердечная недостаточность.
  • УЗИ внутренних органов, которое проводится в качестве дифференциальной диагностики, а также для выявления сопутствующих нарушений, возникающих в качестве осложнений при данном заболевании.
  • УЗИ мышц, на котором выявляются признаки дегенерации мышечной ткани и замена ее на жировую.
  • Электронейромиография – исследование биоэлектрических потенциалов в мышечной ткани. Электроды миографа устанавливаются подкожно. Ранее этот метод считался стандартным и использовался для всех детей с миопатией Дюшена, однако в настоящее время он может применяться только как дополнительный.
  • Рентгенография позвоночника и органов грудной клетки для выявления степени сколиоза, деформирования костной системы.

Миопатия Дюшена – это патология, которая требует комплексного подхода в диагностике и лечении.

Больным необходимо также проведение консультаций у следующих специалистов:

  • ортопед;
  • кардиолог;
  • пульмонолог;
  • эндокринолог;
  • гастроэнтеролог;
  • инфекционист;
  • хирург;
  • логопед и психолог.

Анамнез и осмотр

При сборе анамнеза учитывают следующие факторы:

  • пол пациента (заболевание в выраженной форме характерно только для мальчиков);
  • наличие патологии у родственников-мужчин по материнской линии;
  • сердечно-сосудистые заболевания у женщин-родственниц;
  • слабые движения плода во время беременности матери;
  • отсутствие навыков ползания в грудном возрасте;
  • повышение уровня ферментов в крови, не сопровождающееся патологиями печени;
  • задержка развития речи;
  • наличие нарушений со стороны пищеварительной системы – рефлюксной болезни, запоров;
  • появление характерных признаков заболевания в возрасте 2-5 лет.

При внешнем осмотре определяют степень прогрессирования заболевания по следующим критериям:

  • время подъема с пола, на определенное количество ступенек по лестнице, ходьбы на заданное расстояние;
  • характер походки;
  • мышечный тонус (слабость мышц тазового и плечевого пояса);
  • сухожильные рефлексы (отсутствие коленного рефлекса, на поздней стадии – у верхних и нижних конечностей);
  • оценка двигательных симптомов – опора на руки при подъеме с пола, вспомогательные приемы при повороте туловища, сниженная способность контролирования положения головы при подъеме из положения лежа на спине, сопротивление движению в суставах;
  • искривление позвоночного столба, деформация грудной клетки и стоп;
  • общий физический статус – астеническое телосложение (узкие плечи и грудная клетка, недостаточная масса тела, низкий рост).

Последствия и осложнения

Данное заболевание имеет злокачественное течение.

В качестве осложнений могут возникнуть следующие нарушения:

  • системное поражение скелетной мускулатуры, паралич, полная обездвиженность, потеря способности к самообслуживанию;
  • эндокринные нарушения (ожирение, задержка полового развития, непереносимость глюкозы, синдром гиперкортицизма, отеки);
  • нарушение функций дыхательной системы, развитие пневмонии, необходимость искусственной вентиляции легких;
  • искривление позвоночника, остеопороз, повышение риска развития переломов;
  • замедление роста, психического, речевого и физического развития;
  • тахикардия, аритмия, гипертония, поражение сердечной мышцы, развитие хронической сердечной недостаточности;
  • нарушение процесса глотания пищи (в результате ослабления мышц глотки), запоры, язвенная болезнь, гастрит;
  • снижение остроты зрения в результате нарушения фокусировки изображения, косоглазие, катаракта;
  • сильные мышечные и суставные боли;
  • поведенческие, эмоциональные, психические расстройства;
  • снижение активности иммунной системы, склонность к инфекционным патологиям.

Лечение заболевания в зависимости от его формы

В настоящее время в медицине не существует специализированых методов лечения данного заболевания, однако большой арсенал симптоматических препаратов помогает облегчить состояние пациентов.

Единственным медикаментозным способом терапии является гормональная. При этом используются 2 препарата – Преднизолон и Дефлазакорт. Преимуществом первого является то, что он более дешевый и имеет большее количество лекарственных форм (таблетки, жидкие растворы), а Дефлазакорт характеризуется сниженным риском развития ожирения.

Данные препараты способствую снижению распада тканей мышц, что помогает сохранить подвижность больного, нормальную функцию дыхательной системы и уменьшить риск развития искривления позвоночника, нарушений в сердце.

Эти средства может назначить только врач, так как они обладают рядом серьезных побочных эффектов. В большинстве случаев гормональное лечение начинается с 3-4 лет. Детям до 2 лет они не назначаются, так как у них еще не завершилось развитие основных моторных навыков.

Схемы лечения этими препаратами указаны в таблице ниже:

Категория пациентов (стадия и форма развития болезни) Дозировка Преднизона в сутки Дозировка Дефлазакорта в сутки
Начальная стадия 0,75 мг/кг 0,9 мг/кг
Поздняя амбулаторная, масса пациента не менее 40 кг 30 мг 36 мг
Ранняя и поздняя неамбулаторная 0,3 мг/кг 0,6 мг/кг

Эти препараты принимают ежедневно в утренние часы. Если у ребенка возникает нарушение поведения, то возможен прием во второй половине дня. Резко прекращать гормональное лечение нельзя, необходима обязательная консультация врача.

При появлении неуправляемых побочных эффектов дозировку уменьшают на 20% через каждые 2 недели. Так как данные лекарства способствуют снижению иммунитета, перед их назначением следует провести иммунизацию ребенка.

Дозировка в каждом случае подбирается индивидуально, при этом важно регулярно посещать врача, который должен анализировать адекватность лечения по результатам лабораторных исследований и определять необходимость коррекции побочных эффектов. Такое обследование проводится 1 раз в 2-3 месяца.

Кардиопрепараты

Лекарства для предупреждения осложнений со стороны сердца должны назначаться раньше, чем у пациента появляются жалобы.

К таким средствам относятся:

  • ингибиторы АПФ (Престариум А, Каптоприл, Капотен и другие), которые являются препаратами «первого эшелона»;
  • бетаблокаторы, назначаемые в качестве альтернативы предыдущей группы лекарств (Конкор, Небилет и другие);
  • пищевые добавки – коэнзим Q10, Левокарнитин, экстракт зеленого чая, полиненасыщенная жирная кислота омега-3.

Витаминотерапия

Для профилактики остеопороза и обменных нарушений назначают витамины, указанные в таблице ниже.

Витамин Форма выпуска Дозировка в сутки Длительность курса лечения, дней
Витамин В12 (цианкобаламин) Раствор для инъекций 50-100 мг 10
Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид)
Витамин В1 (тиамина гидрохлорид)
Витамин D3 (холекальциферол) Капсулы, таблетки, раствор для приема внутрь 1000-5000 МЕ Осенне-зимний период или постоянно
Препараты кальция Таблетки 2-3 г 1-2 месяца

Хирургические методы лечения

Оперативное вмешательство проводится в следующих случаях:

  • для коррекции суставов и связок при патологической установке стоп, затрудняющих ходьбу;
  • для стабилизации положения позвоночника при его искривлении;
  • при переломах костей;
  • при аспирационном синдроме и неэффективности вентиляции легких;
  • при невозможности глотания пищи (создание искусственного входа в желудок через брюшную стенку, или гастростомия).

Физиотерапия

В качестве физиотерапевтического лечения при данном заболевании могут применяться следующие процедуры:

  • импульсная магнитотерапия;
  • электротерапия;
  • утразвуковая терапия;
  • лазеротерпия.

Эти методы способствуют улучшению обменных процессов в мышечных тканях, микроциркуляции крови и проводимости нервных волокон. Однако назначить их может только врач, так как при слишком интенсивном воздействии некроз мышц может усилиться.

Массаж

Техника массажа при данном заболевании имеет следующие особенности:

  • Сначала выполняются «поддерживающие» или стимулирующие движения в виде легких и поверхностных поглаживаний подушечками пальцев на атрофированных мышцах. Длительность выполнения от 30 до 90 мин., в зависимости от степени поражения. В результате должен улучшиться тонус мышц.
  • После этого выполняется более глубокий массаж на мышцах, в которых преобладает укорочение, с осторожным их растяжением.

По завершении массажа рекомендуется выполнение сначала пассивных, а затем активных круговых движений в суставах с легкой нагрузкой. Нагрузка должна увеличиваться постепенно. Такая методика позволяет активизировать сателлитные мышечные клетки, участвующие в росте мышечной ткани, и ускорить процесс регенерации.

Физические упражнения

Миопатия Дюшена – это заболевание, при котором происходит уплотнение мышц и ограничение движений в суставах. Поэтому необходимо ежедневное выполнение суставной гимнастики и упражнений на растяжку мышц (после разминки суставов).

Рекомендуется делать зарядку каждое утро, днем проводить интенсивную растяжку, а вечером – более мягкую. Лечебная физкультура является ключевым аспектом реабилитационных мероприятий.

Однако необходимо учитывать, что слишком интенсивная нагрузка способствует более ускоренному разрушению мышечных тканей. Нельзя делать упражнения до изнеможения или появления болезненных ощущений, заниматься агрессивными видами спорта, бегать по лестницам и прыгать на батутах. Также не рекомендуется принимать горячую ванну, посещать сауну и баню.

На ранних стадиях заболевания особое внимание необходимо уделять голеностопному, тазобедренному и коленному суставу, на более поздних – растяжению верхних конечностей. Особенно важна физическая активность в детском возрасте, так как кальций эффективно усваивается только при нагрузке. Ребенок также должен научиться самостоятельно контролировать нагрузку во время игр и занятий.

Прогрессирующее, злокачественное заболевание миопатия Дюшена приводит к полной обездвиженности. Проведение адекватной реабилитации помогает отсрочить наступление этого момента. Для снижения контрактур суставов применяются также ортопедические ортезы и разгибательные шины для их фиксации.

Симптомы

Первые признаки прогрессирующей миопатии Дюшена появляются в возрасте от года до пяти лет. В большинстве случаев уже в первые 12 месяцев наблюдается несколько замедленное развитие двигательных функций ребенка. Он позже начинает садиться, вставать и ходить. При хождении малыш часто падает и спотыкается.

Через год или два слабость мышц становится более выраженной: ребенку трудно подниматься по лестничным ступеням, долго находиться на ногах и вставать с колен. У детей с мышечной дистрофией вырабатывается характерная «утиная» походка: они ходят, переваливаясь с ноги на ногу, как утки.

ФАКТ! Когда ребенок пытается встать из положения сидя на корточках, он инстинктивно опирается на бедра и талию, как бы взбираясь по собственному телу вверх.

Амиотрофия Дюшена стартует с тазовых мышц и постепенно распространяется на грудь, верхнюю часть спины, плечи и руки. Пораженные мышцы уменьшаются в объеме, атрофируются, из-за чего талия становится тонкой, и сильно выступают лопатки.

Заподозрить дистрофию Дюшена можно по характерным движениям, совершаемым ребенком при вставании с пола

Типичный признак миопатии – гипертрофированные, как будто перекачанные, икроножные мышцы. Снижаются и выпадают сухожильные рефлексы: вначале коленные, затем с бицепса и трицепса. Дольше всего сохраняются пястно-лучевые и ахилловы рефлексы.

Клиническая картина миопатии может включать следующие симптомы:

  • искривление позвоночника в передне-заднем или боковом направлении;
  • килевидную или седловидную деформацию грудной клетки;
  • искажение формы стоп;
  • аритмию, перепады артериального давления, нарушение сердечной деятельности;
  • избыточный вес и недоразвитие половых желез (синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха);
  • ожирение на фоне развития синдрома Иценко-Кушинга;
  • олигофрению, чаще в стадии дебильности (в 30% случаев);
  • повышенную возбудимость;
  • ухудшение речевой функции и кратковременной памяти;
  • аутизм.

Всего за 4-5 лет миопатия Дюшена приводит к значительному ограничению двигательной способности. К началу пубертатного периода дети уже не могут ходить, а к 15 годам не в состоянии совершать даже простые движения.

Поскольку патологический процесс захватывает дыхательную мускулатуру, жизненная емкость легких стремительно снижается. Дышать самостоятельно становится все труднее, а затем и вовсе невозможно.

Лечение

Стандартной методики терапии дистрофии Дюшена до сих пор не существует, хотя научные эксперименты ставятся учеными многих стран – в частности, Израиля, Великобритании и США. В настоящее время врачи могут предложить лишь симптоматическое лечение медикаментозными и немедикаментозными средствами.

Чтобы улучшить обменные процессы в мышцах, используются анаболические стероиды – Метандиенон, Нандролон Декаонат. Хорошие результаты дают актопротекторы, повышающие устойчивость организма к нагрузкам без увеличения поглощения теплоты и кислорода.

Наиболее эффективным препаратом из данной группы при мышечной атрофии является Этилтиобензимидазол. Для улучшения передачи нервно-мышечных импульсов назначается Неостигмин.

В качестве средств против развития контрактур и дальнейшей потери двигательной активности применяются физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и массаж.

Очень важно контролировать дыхательную функцию и газовый состав крови. Если жизненная емкость легких (ЖЕЛ) падает ниже 41%, показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в ночное время. Далее длительность вентиляции наращивается в соответствии со снижением ЖЕЛ.

Массаж – это важная составляющая лечения, он делается избирательно, с преимущественным воздействием на пораженные мышцы

В начальных стадиях ИВЛ может проводиться посредством S-образного воздуховода или мешка Рубена. Тяжелые случаи требуют выполнения трахеостомии и проведения ИВЛ путем соединения аппарата с трахеостомической трубкой. В больницах имеются портативные устройства для вентилирования легких, которые работают на батарейках и могут закрепляться на инвалидных колясках.

Методы будущего

Врачи всего мира возлагают большие надежды на результаты исследований в области биохимии и генной инженерии. На сегодняшний день существует несколько перспективных разработок, среди которых можно выделить следующие:

  • пропуск экзонов. Замедляет скорость прогресса миодистрофии, снижает интенсивность симптоматики, облегчая течение болезни, но не устраняет ее причину;
  • введение гена дистрофина с использованием вирусных агентов генов или небольших ДНК-молекул, свободных от хромосом и способных к автономной репликации. Значительно улучшает качество жизни больных путем более долгого сохранения двигательной активности;
  • подсадка мышечных клеток. Пациенту вводятся фибробласты – соединительнотканные клетки, продуцирующие внеклеточный матрикс. Они способствуют усилению образования нового неповрежденного дистрофина. Методика обеспечивает продолжительный эффект, ее можно комбинировать с другими терапевтическими методами, применять у людей любого возраста и строго дозировать количество вновь произведенного дистрофина;
  • лечение стволовыми клетками восстанавливает и укрепляет мышечные волокна, повышает естественный синтез дистрофина;
  • активация гена утрофина, наиболее близкого по строению к дистрофину;
  • блокировка белка миостатина, подавляющего рост и дифференцировку мышц. Исследование его свойств может привести к открытию новых методов лечения миопатий. Однако пока не ясно, полезно ли долгосрочное лечение ингибиторами миостатина, так как есть вероятность ухудшения течения болезни на поздних стадиях из-за истощения стволовых мышечных клеток;
  • блокирование трансформирующего ростового фактора бета. Этот белок контролирует рост и функционирование мышечных клеток, за счет чего тормозит разрастание соединительных и рубцовых тканей;
  • усиление контроля продукции ИФР-1 – инсулиноподобного фактора роста – стимулирует развитие и укрепляет мышцы.

ДНК-диагностика – это единственный способ предотвратить дистрофию мышц

Прогноз

Среди всех видов миопатий синдром Дюшена имеет самый неблагоприятный прогноз. Начало болезни в раннем детстве приводит к полной потере двигательной способности к 15 годам. В состоянии обездвиженности больные живут еще 5-10 лет. Продолжительность жизни в среднем составляет 25 лет. Смерть наступает от инфекций, вызванных ослаблением иммунитета, застойной пневмонии, сердечной или дыхательной недостаточности.

В качестве превентивных мер женщинам, планирующим беременность, рекомендуется пройти генетические тесты и пренатальную ДНК-диагностику. Таким образом можно выявить наличие дефектного гена и предотвратить рождение больного ребенка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *