Эрлихиоз

Симптомы

Эрлихиоз – является клещевой бактериальной инфекцией, вызываемой протеобактериями семейства: Эрлихия и Анаплазма. В 90% случаев Эрлихиоз попадает в организм человека после укуса клеща, в редких случаях с употреблением в пищу сырой рыбы. Симптомы обычно развиваются через 1-2 недели после укуса зараженного клеща — как правило, он безболезнен и около половины людей у которых развивается эрлихиоз могут даже не понять, что их укусил клещ.

Ниже приведен список симптомов, обычно наблюдаемых при этом заболевании, однако важно отметить, что сочетание симптомов сильно варьируется от человека к человеку:

  • лихорадка
  • головная боль
  • озноб
  • недомогание
  • боли в мышцах
  • тошнота
  • рвота
  • диарея
  • красные глаза
  • сыпь

Эрлихии

Возбудителями заболевания являются риккетсиозоподобные организмы – эрлихии (Ehrlichia). Эти внутриклеточные паразиты размножаются бинарным делением и не образуют спор.

У человека возбудителями заболевания выступают основные четыре вида бактерии.

Ehrlichia chaffeensis и Ehrlichia Muris вызывают моноцетарный эрлихиоз, Ehrlichia Anaplasma – гранулоцитарный эрлихиоз и Ehrlichia sennetsu – возбудитель эрлихиоза сеннетсу, являющийся высокоэндемичным для определенной территории на юге Японии.

В природе возбудителем гранулоцитарного или моноцитарного эрлихиозов являются иксодовые клещи, а эрлихиоза сеннетсу – предположительно моллюски рыб.

Возбудитель моноцитарного эрлихиоза в США передается через клещей I. Pacificus, A. Americanum, D. variabilis, а в большей части Евразии – через I. Persulcatus.

Гранулоцитарный эрлихиоз передается через клеща I. persulcatus в Западно-Сибирском регионе, I. ricinus –в Европе, и I. Scapularis – в США.

Зараженность эрлихиями различных иксодовых клещей может изменяться от 4,7% до 50%. Помимо этого, организм одного клеща может быть резервуаром для нескольких видов микроорганизмов. Например, клещ может содержать вирус клещевого энцефалита, боррелии и эрлихии и человек при укусе может заразиться этими возбудителями одновременно.

Резервуарными хозяевами разнообразных видов эрлихий могут быть собаки, олени, косули, лошади, некоторые виды диких грызунов, такие как белоногий хомячок, лесные крысы или рыжая полевка.

В организм человека эрлихии попадают со слюной присосавшегося инфицированного клеща, а заражение эрлихиозом сеннетсу связывают с рыбой, которую употребляют в пищу в сыром виде.

Высыпание

Кожная сыпь вызванная эрлихиозом (у 60% детей и менее чем 30% взрослых) варьируется от макулопапулезной до петехиальной по своей природе, при этом не является зудящей. Сыпь, обычно проявляется на теле человека, не поражая лицо, распространяясь на ладони и подошвы ног.

  1. У некоторых пациентов развивается тип сыпи под названием эритродермия. Эритродерма — это тип сыпи, напоминает солнечный ожог и состоит из широко распространенного покраснения кожи, которое начинает шелушиться через несколько дней.
  2. У некоторых больных может развиться сыпь, которая напоминает сыпь пятнистой лихорадки Скалистых гор, что затрудняет дифференциацию этих двух заболеваний на основе только клинических признаков.

Эрлихиоз при ослабленном иммунитете

Тяжесть эрлихиоза частично зависеть от иммунного статуса человека. Лица с ослабленным иммунитетом, вызванные иммунодепрессантами (например, кортикостероиды, химиотерапия рака или длительная иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов), Вич-инфекция или спленэктомия, как представляется, развивают более тяжелое заболевание, а также имеет более высокие показатели смертности (т.е. пациентов, которые умирают от инфекции.)

Когда в организме человека развивается эрлихиоз, иммунная система продуцирует антитела к бактериальной инфекции, причем обнаруживаемые титры антител обычно наблюдаются через 7-10 дней после начала болезни. Важно отметить, что антитела практически невозможно обнаружить в первую неделю болезни (у 85% пациентов), а отрицательный тест в это время не исключает эрлихиоз как причину заболевания.

Симптомы эрлихиоза

Продолжительность инкубационного периода эрлихиоза составляет от 1 до 21 дня, а самого заболевания в среднем две-три недели, но может затянуться до шести недель.

Спектр симптомов эрлихиоза широк: от их полного явного отсутствия до тяжелых, угрожающих жизни течения заболевания. И так как у этого заболевания нет присущих только ему, характерных клинических признаков, то чаще всего подозревают у больных сепсис, грипп, различные типы риккетсиоза, инфекционный мононуклеоз, инфекции верхних дыхательных путей и др.

Для всех разновидностей эрлихиоза характерны следующие общие признаки:

  • внезапное развитие лихорадки;
  • головная боль;
  • чувство усталости;
  • тошнота;
  • рвота;
  • появление озноба;
  • боль в мышцах;
  • анорексия.

Также наблюдаются неспецифический симптом интоксикации, характерный для риккетсиозных инфекций.

Основные признаки заболевания эрлихиозом синнетсу следующие:

  • повышение температуры тела до 38–39 °С;
  • повышение содержащихся моноцитов в периферической крови;
  • генерализованная лимфаденопатия.

Летальные исходы при эрлихиозе сеннетсу ранее не описаны, однако при гранулоцитарном и моноцитарном эрлихиозе они достигают 3-10%.

Также для этого заболевания характерна сыпь. При эрлихиозе сеннетсу она наблюдается редко, а вот для двух других типов заболевания, петехиальную или эритематозную сыпь регистрируют в 36% случаях.

Лихорадочный период продолжается при моноцитарном эрлихиозе 23 дня, при гранулоцитарном – от 3 до 11 недель, а при эрлихиозе сеннетсу не дольше двух недель.

После начала антибиотикотерапии клинические симптомы исчезают на 3-5 день. Однако после выписки, еще в течение 4-6 недель, у выздоравливающего сохраняется астения.

Тяжелому течению гранулоцитарного и моноцитарного эрлихиоза при отсутствии этиотропного лечения часто свойственно нарушение функций почек практически до почечной недостаточности (в 9% случаях), возможно развитие ДВС-синдрома с легочным, желудочно-кишечным или множественным кровотечением. У 10% пациентов с гранулоцитарным эрлихиозом было зарегистрировано развитие лёгочных инфильтратов. В начале болезни у некоторых больных развивалось коматозное состояние или возникали судороги.

Переливание крови и риски трансплантации органов

Поскольку протеобактерии эрлихиоза заражают лейкоциты и циркулируют в кровотоке – эти патогены представляют опасность при переливании крови. Доказано, что протеобактерии семейства Эрлихия и Анаплазма более недели выживают в охлажденной крови. Помимо этого, было обнаружено несколько случаев передачи эрлихиоза через трансплантацию органов. Человек который заметил симптомы эрлихиоза в течение месяца после переливания крови или трансплантации органов, должен обратиться за медицинской помощью для оперативного расследования.

Важно! Использование лейкорегулярных продуктов крови теоретически снижает риск передачи трансфузии этих патогенов. Тем не менее процесс фильтрации не удаляет все лейкоциты или бактерии, поэтому этот процесс не исключает полностью риск заражения эрлихиозом.

Диагностика

Диагноз эрлихиоза делается на основании клинических признаков, симптомов, которые впоследствии должны быть подтверждены с помощью специализированных лабораторных испытаний и тестов. Диагностические тесты, основанные на обнаружении антител, часто будут отрицательными в течение первых 7-10 дней болезни, при этом лечение никогда не должно задерживаться до получения результатов лабораторных испытаний или быть задержано на основе первоначального отрицательного лабораторного теста. Лечение будет эффективным, если начнется в начале заболевания.

Важно! Симптомы варьируются от пациента к пациенту и могут, не отличатся от симптомов других заболеваний, что затрудняет диагностику и лечение медицинских работников.

По этой причине довольно часто врачи для лечения пациентов по клиническим признакам полагаются на свое личное мнение; информацию из истории болезни; физический осмотр или история недавнего путешествия человека в районы, где эрлихиоз является эндемическим. Врач также должен посмотреть на анализы крови такие как:

  1. Низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопения).
  2. Низкий уровень лейкопении (лейкопения).
  3. Повышенный уровень ферментов печени.

Важно! Анализы являются полезными параметрами выявления эрлихиоза, но могут отсутствовать у всех пациентов в зависимости от хода заболевания.

Диагностика патологии

Поскольку клещевые эрлихиозы не обладают специфической симптоматикой, их нередко путают с другими болезнями. Похожие симптомы могут возникнуть при риккетсиозе, различных инфекциях органов дыхания, гриппе, сепсисе и прочих патологиях. Поэтому очень важно своевременно обратиться в клинику, что позволит облегчить состояние и ускорить процесс выздоровления.

На приёме врачу могут понадобиться следующие данные:

  • временной промежуток после укуса насекомого;
  • давность появления первых симптомов;
  • подробное описание внешнего вида паразита, что способствует скорейшему определению источника болезни.

Немаловажную роль при диагностике патологии отводится эпидемиологической обстановке в районе проживания пациента.

В первую очередь проводится исследование крови на наличие возбудителя заболевания. Кроме того, диагностика эрлихиоза предполагает проведение следующих мероприятий:

  • микроскопия;
  • молекулярно-генетическое и серологическое исследование.

Подтверждением диагноза служит выявление специфических антител.

Лабораторные испытания и тесты

Во время острой фазы заболевания образец цельной крови может быть протестирован методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), чтобы определить, имеет ли пациент эрлихиоз. Этот метод наиболее чувствителен в первую неделю болезни и быстро снижает чувствительность после введения соответствующих антибиотиков. Хотя положительный результат ПЦР полезен, отрицательный результат не полностью исключает отсутствие эрлихиоза.

В течение первой недели болезни микроскопическое исследование мазков крови (известное как мазок из периферической крови) может выявить морулы (микроколонии эрлихий) в цитоплазме белых кровяных телец у 20% больных эрлихиозом.

Серологический тест на золото для диагностики эрлихиоза — это косвенный иммунофлуоресцентный анализ (ИФА) с использованием антигена бактерии, проведенного на парных образцах сыворотки, чтобы продемонстрировать значительное (четырехкратное) повышение титров антител. Первый образец следует принимать как можно раньше, предпочтительно в первую неделю симптомов, а второй образец следует принимать через 2-4 недели.

Серологические тесты, основанные на технологии иммуноферментного анализа (EIA), доступны в некоторых коммерческих лабораториях. Однако тесты EIA являются качественными, а не количественными, то есть они дают только положительный / отрицательный результат и менее полезны для измерения изменений титров антител между парными образцами. Кроме того, некоторые анализы по ОВОС основаны на оценке только IgM-антител, которые могут иметь более высокую частоту ложноположительных результатов.

Лечение

Эрлихиоз — серьезная болезнь, которая может быть фатальной, если ее не лечить правильно, даже у ранее здоровых людей. Тяжелые клинические проявления включают затрудненное дыхание или ухудшение кровообращения. Оцененный коэффициент смертности (т.е. доля лиц, погибших в результате заражения эрлихиозом) составляет 1,8%. Человек который во время обратился за медицинской помощью, может быстро поправиться на амбулаторных препаратах, тогда как тем, кто испытывает более серьезные последствия, потребуются внутривенные антибиотики, длительная госпитализация или интенсивная терапия.

Доксициклин является первой линией лечения для взрослых и детей всех возрастов, и должен быть назначен немедленно при подозрении на эрлихиоз.

Использование антибиотиков, отличных от доксициклина и других тетрациклинов, связано с более высоким риском смертельного исхода для некоторых бактериальных инфекций. Доксициклин наиболее эффективен для предотвращения тяжелых осложнений заболевания, обнаруженных на ранней стадии развития инфекции. Поэтому лечение должно начинаться до возвращения результатов лабораторных исследований.

Если пациент проходит лечение в первые 5 дней заболевания, лихорадка обычно утихает в течение 24-72 часов. Тяжелобольным пациентам могут потребоваться более длительные периоды, прежде чем их лихорадка утихнет.

Важно! Фактически, отказ от ответа на доксициклин предполагает, что состояние пациента может быть не связано с эрлихиозом.

Рекомендуемая дозировка

Доксициклин препарат для взрослых и детей всех возрастов:

Взрослые: 100 мг каждые 12 часов, дети до 45 кг: 2,2 мг / кг массы тела, два раза в день.

Стандартная продолжительность лечения составляет от 7 до 14 дней. Некоторые пациенты продолжают испытывать головную боль, слабость и недомогание в течение нескольких недель после лечения.

В отличие от старых поколений тетрациклинов рекомендуемая доза необходимая для лечения эрлихиоза, не вызывают окрашивание зубов.

Другие методы лечения

В случаях, угрожающих жизни аллергии на доксициклин и у некоторых беременных женщин, для которых назначается более мягкий курс лечения эрлихиоза, врачам, возможно, потребуется рассмотреть альтернативные антибиотики – хлорамфеникол, рифампин. Врачи должны проявлять осторожность при назначении лекарственных препаратов отличных от доксициклина. Другие антибиотики, включая препараты широкого спектра действия не считаются высокоэффективными против эрлихиоза, а использование сульфамидных лекарств во время острой болезни может ухудшить тяжесть инфекции.

Профилактика

Лечение антибиотиками после укуса клещей не рекомендуется в качестве средства предотвращения эрлихиоза. Нет доказательств того, что эта практика эффективна. Вместо этого люди должны быть внимательны перед выходом в эндемическую местность:

  • Носить специализированную одежду, если нет такой возможности – одежду белого цвета (легче обнаружить клеща).
  • После похода, провести тщательный осмотр тела.
  • Не рекомендуется ложиться на траву.
  • Применять химические препараты индивидуальной защиты – аскарицидные средства (исключительно для обработки верхней одежды).

Профилактика эрлихиоза

Профилактики эрлихиоза может быть специфической (экстренной) и неспецифической.

В первом случае требуется однократный прием доксициклина дозой 0,1 г сразу же при обнаружении укуса клеща.

Во втором случае в эндемичной местности перед выходом необходимо проведение противоклещевых мероприятий (обработка секарицидами, специальная закрытая одежда), а после ее посещения – самоосмотр и/или взаимный осмотр для выявления на одежде и теле клещей.

Информация на этом сайте предоставлена только в информационных целях, она не предназначена для обеспечения диагностики, лечения или медицинских советов и не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом. Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых диагнозах и методах лечения!

  • Ehrlichia chaffeensis: причина моноцитотропного / моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ)
  • Anaplasma phagocytophilum: причина гранулоцитотропного / гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГЭЧ)
  • E ewingii: причина эрлихиоза человека (ЭЧ)

Две другие бактерии в этом семействе, Neorickettsia sennetsu and E canis, возбудители собачьего эрлихиоза, время от времени были связаны с заболеванием человека. С 2009 года было выявлено еще два патогена, связанных со случаями заболевания человека — Ehrlichia muris-like agent (EMLA) и Candidatus neoehrlichia mikurensis.

Искодовый клещ (Amblyomma americanum) является основным переносчиком инфекции как E chaffeensis, так и E ewingii в США, тогда как A phagocytophilum передается черноногим клещом (Ixodes scapularis) и западным черноногим клещом (Ixodes pacificus).

На сегодняшний день существует 4 случая Anaplasma phagocytophilum, связанных с переливанием крови

Патофизиология

Патогенез был установлен на основании исследований in vitro с использованием гематопоэтических клеток животных и человека, и лабораторных мышей, разработанных для лечения острых смертельных и хронических инфекций.

Ehrlichia и Anaplasma являются облигатными внутриклеточными альфапротеобактериями, которые находятся в фагосомных вакуолях в их клетках-мишенях, обычно включающих лейкоциты (нейтрофилы и моноциты) для видов Ehrlichia и клеток, полученных из костного мозга всех клеточных линий (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов) для вида Anaplasma.

В клещах бактерии передаются трансстадиально (т. е. проходят внутри переносчика инфекции через его стадии развития, когда личинки превращаются в нимф, а нимфы у взрослых особей). Бактерии проникают в организм человека путем укуса инфицированной нимфой или взрослой особью клеща. Для возникновения инфекции требуется, чтобы клещ был прикреплён к телу от 24 до 48 часов . Заболевание может возникнуть, а может и не возникнуть в результате инфицирования. В течение этого времени клещ наполняется кровью и вводит инфицированную бактериями слюну в организм хозяина. Было установлено, что гликопротеины из E chaffeensis и A phagocytophilum транслоцируются в ядро клетки-хозяина и связывают промоторную и интронную области и, возможно, модулируют экспрессию гена клетки-хозяина

Моноцитотропный / моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ)
  • E chaffeensis присоединяется к клетке-хозяину через E и L-селектин через 120-kD поверхностный гликопротеин.
  • Бактерия поглощается через рецептор-опосредованный эндоцитоз. Она выживает во внутриклеточной среде путем ингибирования фагосомного слияния с лизосомами и ингибирования образования реактивного кислорода. Выживание внутри фагосомы требует получения железа из внутриклеточных источников.
  • Другие механизмы выживания внутри клетки включают ингибирование сигнальных путей интерферон-гамма (киназы Janus и пути STAT), которые необходимы для активации механизмов внутриклеточного уничтожения.
  • Основываясь на скудных данных о болезни, полученных при исследованиях человека и лабораторной мыши, гистопатология во многом связана с иммунной реакцией, приводящей к лимфогистиоцитарным периваскулярным инфильтратам и плохо сформированной гранулеме в печени, микровезикулярной жировой метаморфозе и множественной гранулёме / очаговому некрозу в селезенке и печени.
  • Костный мозг нормоцеллюлярный или гиперклеточный с миелоидной гиперплазией; несколько случаев являются гипоцеллюлярными.
  • В тяжелых случаях возникают интерстициальный пневмонит, гемофагоцитоз и синдром острой дыхательной недостаточности у взрослых.
  • При поражении ЦНС может манифестировать менингоэнцефалит с периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами.
  • В ходе исследований неизлечимого МЭЧ на животных были продемонстрированы высокие уровни TNF-альфа, продуцируемые цитотоксическими Т-лимфоцитами CD8.

Гранулоцитотропный / гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГЭЧ)
  • A phagocytophilum прикрепляется к полиморфноядерным нейтрофилам через P-селектин.
  • Фаголизосомное слияние ингибируется, и внутриклеточная выживаемость усиливается за счет ингибирования супероксиддисмутазы, которая уменьшает концентрацию бактерицидных активных кислородных радикалов.
  • Апоптоз ингибируется путем стабилизации белков bcl-2.
  • Также было продемонстрировано ингибирование интерферон-гамма сигнальных направлений.
  • Гистопатологически в печени могут быть обнаружены воспалительные поражения в виде пятна, состоящие из полиморфноядерных нейтрофилов и мононуклеарных клеток, которые связаны с очаговым некрозом гепатоцитов.
  • Другие воспалительные очаги могут проявляться в других органах, таких как легкие и селезенка, как в МЭЧ.
Эрлихиоз человека (ЭЧ)
  • Патофизиология у людей неизвестна; однако у людей клетка-мишень также является полиморфно-ядерным нейтрофилом.

Первичная профилактика

Поскольку передача происходит посредством укусов клещей, первичная профилактика основана на мероприятиях, способствующих предотвращению контакта с клещами. Рекомендации включают:

  • Носить светлую одежду, которая позволяет визуализировать ползущих клещей
  • Заправлять штанины в носки
  • Применять репелленты на основе перметрина
  • Тщательно осматривать кожу в местах, где чаще всего обнаруживают клещей. Если обнаружен клещ, рекомендуется удалить его вместе с частью ротового аппарата. Захват клеща пинцетом или щипцами близко к коже и аккуратное вытягивание с постоянным и равномерным давлением позволяет избежать отрыва частей ротового аппарата.

Профилактические мероприятия с антибиотиками после подтверждённых укусов клещей являются спорными и не изученными. Небольшие исследования доказали эффективность широкомасштабной стратегии контроля популяции клеща, включая использование акарицидов (пестицидов, которые убивают клещей). Ряд данных свидетельствует о том, что масло лимонного эвкалипта можно использовать в качестве эффективного средства для отпугивания клещей.

Диагностика

Эрлихиоз и анаплазмоз имеют широкий спектр для дифференциальной диагностики изза полиорганной вовлеченности и отсутствия конкретных клинических признаков.

Предварительный диагноз ставится пациентам с потенциальным воздействием клещей / продемонстрировавших укус клеща в сочетании с лихорадкой и другими характерными конституциональными симптомами, лейкопенией и / или тромбоцитопенией и повышенными биохимическими показателями функции печени (ФПП). Окончательный диагноз подтверждается серологическими исследованиями или ПЦР Для диагностики инфекции необходим высокий индекс клинического подозрения, даже в эндемичных регионах.

Эрлихиоз и анаплазмоз являются болезнями, подлежащими обязательной государственной регистрации, и медицинские работники должны уведомлять о них местные отделы здравоохранения. Центр по контролю и предупреждению заболеваний уведомляется через Национальную электронную телекоммуникационную систему наблюдения.

Анамнез

Потенциальный контакт с клещами (например, активность на свежем воздухе в эндемичных регионах в течение активных для клещей месяцев) и продемонстрированный укус клеща в течение 14 дней до появления симптомов являются ключевыми факторами риска, подтверждающими подозрение на любое клещевое заболевание.

Инфекция обычно начинается как острое заболевание; время инкубации составляет от 1 до 2 недель после укуса клеща. Некоторые пациенты могут быть бессимптомными, хотя это случается редко, особенно у взрослых. Инфекция имеет тенденцию протекать тяжелее у пациентов старше 60 лет.

Наиболее распространенным симптомом является резко начавшаяся лихорадка в сочетании с другими конституциональными симптомами, такими как судороги, миалгия, слабость, головная боль, артралгия или тошнота. Диагноз следует подозревать у любого лица с резким началом лихорадки и потенциально возможным укусом клеща. Менее распространенными являются неспецифические симптомы, такие как боль в животе, рвота, диарея, кашель, одышка и сыпь. Сыпь чаще встречается у детей, чем у взрослых.

Неврологические симптомы, такие как ригидность мышц шеи, фотофобия и дезориентация, бывают редко. Гранулоцитотропный / гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГЭЧ) может сосуществовать с болезнью Лайма, бабезиелёзом и клещевым энцефалитом.

Физикальное обследование

Физикальный осмотр, как правило, ничего не выявляет, но иногда можна увидеть на коже круглое эритематозное поражение на спине небольшого размера с небольшим некротическим темным центром (укус клеща). У пациентов с моноцитотропным / моноцитарным эрлихиозом человека (МЭЧ) могут развиться лимфаденопатия, гепатомегалия (чаще встречается у детей), желтуха или спленомегалия; однако это редкость. Осложнения ЦНС, такие как оцепенение, судороги или кома, также встречаются редко, но чаще бывают при МЭЧ, чем при ГЭЧ. Признаки кандидоза, цитомегаловирусной инфекции и аспергиллеза можно наблюдать в тяжелых случаях МЭЧ или ГЭЧ. Не совсем понятно, почему эти пациенты более восприимчивы к болезни, но считается, что острая инфекция с МЭЧ или ГЭЧ приводит к уровню иммуносупрессии.

Лабораторное исследование

Вначале нужно сделать клинический анализ крови, мазок периферической крови и биохимические показатели функции печени. Лейкопения с абсолютной и относительной лимфопенией распространена в течение первой недели заболевания и обычно связана с тромбоцитопенией; однако обычные подсчеты не исключают диагноз. Цитоплазматические морулы видны на мазке крови, хотя они не наблюдалось у пациентов с Ehrlichia muris-like agent (EMLA). Анемия является менее частым симптомом. Биохимические показатели функции печени, как правило, слегка или умеренно повышены. Выраженный абсолютный и относительный повторный лимфоцитоз наблюдается на второй неделе болезни.

Если биохимические показатели функции печени повышены и присутствуют лейкопения и тромбоцитопения, то это очень убедительное доказательство, свидетельствующее в пользу диагноза. Если есть сильное подозрение, назначается пробное лечение, даже если эти анализы нормальные. Затем могут быть проведены конкретные лабораторные анализы, включая серологию или ПЦР-диагностику. Образцы диагностических подтверждающих тестов в идеале должны быть получены до того, как пациент получит первую дозу антибиотиков.

  • Серологическое исследование
    • Реакция иммунофлуоресценции является наиболее точным, широко доступным тестом для МЭЧ и ГАЧ, основанным на обнаружении роста антител к Ehrlichia chaffeensis или Anaplasma phagocytophilum в сыворотке.[
    • Парные образцы должны быть получены во время острой фазы и фызы выздоровления (то есть через 2-4 недели), чтобы продемонстрировать повышение титров антител. Увеличение титра антител в четыре раза или более является диагностическим.
    • Серология не может использоваться для диагностики эрлихиоза человека (ЭЧ) из-за распространенных кросс-реактивных антител к E chaffeensis
  • ПЦР
    • Выделение бактериальной ДНК / РНК из образцов периферической крови / ткани с использованием праймеров, нацеленных на конкретный эрлихиальный ген, является наиболее точными диагностическим данными для МЭЧ и ГЭЧ во время острой фазы заболевания, когда у пациента лихорадка и другие симптомы.
    • ПЦР с использованием праймеров, специфичных для E ewingii, является единственным методом, доступным для диагностики ЭЧ;E ewingii не культивируемый, и серологические перекрестные реакции с E chaffeensis распространены.

Другие тесты, используемые для подтверждения диагноза, включают вестерн-иммуноблоттинг, бакпосев и иммуногистохимическое исследование; однако эти тесты обычно не используются.

Смешанная инфекция

Инфекции с Borrelia spp. и Babesia spp. могут проявляться одновременно или последовательно в случаях МЭЧ из-за присутствия первых 2 патогенов в клещах Ixodes.

На северо-востоке и верхнем среднем западе США переносчиком инфекции является Ixodes scapularis, тогда как в западной части страны переносчиком является I pacificus. Заболеваемость боррелиозом и бабезиеллезом в последнем случае ниже.

Естественным резервуаром для всех 3 патогенов является белоногий хомячок (Peromyscus leucopus), тогда как олени (Odocoileus virginianus или белохвостые олени) являются окончательными хозяевами этих клещей — переносчиков инфекции. Смешанные инфекции также встречаются в Европе и Восточной Европе / Азии, но переносчиками инфекции являются соответственно I ricinus и I persulcatus.

Наличие более чем 1 из этих патогенов в переносчиках инфекции сильно варьируется в зависимости от изучаемой географической области. Патогены, ответственные за боррелиоз в США и Европе, включают B burgdorferi sensu stricto, B garini (более высокая частота неврологических заболеваний) и B afzelii. Последние 2 более распространены в Европе.

Что касается бабезиеллеза, большинство инфекций в США вызваны В. microti (северо-восток и запад). Неназванные виды WA-1, CA-1 и MO1 встречаются ближе к западному побережью США. В Европе основным патогеном является B divergens. Диагностика смешанных инфекций должна полагаться на прямые методы, такие как микроскопическая визуализация патогена (спирохеты, видимые серебряными пятнами от биопсий кожи, ПЦР или бакпосев у пациентов с боррелиозом, внутриэритроцитарные паразиты, видимые в мазках периферической крови и ПЦР при бабезиоза, и микроскопическая визуализация внутриклеточных морул в полиморфноядерных лейкоцитах из мазков периферической крови,

ПЦР или бакпосева в случаях ГЭЧ). Серологические методы не следует использовать для диагностики смешанных инфекций из-за высокой скорости антител против этих агентов в высоко эндемичных регионах. Однако доказательства роста антител в образцах, взятых с перерывами от 2 до 4 недель, сильно указывают на наличие острой инфекции каким-либо из этих патогенов. Клинически диагноз инфекций B burgdorferi относительно прост, если присутствуют классические кожные проявления, такие как мигрирующая эритема или кольцевая сыпь. Тем не менее, как ГАЧ, так и бабезиеллёз представляют собой недифференцированные лихорадочные болезни без каких-либо признаков, отличающих их друг от друга или других неспецифических фебрильных заболеваний, включая клещевые болезни, такие как пятнистая лихорадка Скалистых Гор и клещевой энцефалит (вызванный флавивирусами). Клинические проявления как болезни Лайма, так и бабезиеллеза обычно более выражены по сравнению с инфекциями, которые возникают отдельно.

Дифференциальная диагностика

Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
  • Пневмония, бактериальная или вирусная
  • Кашель продуктивен
  • Рентгенограмма грудной клетки обычно показывает области уплотнения (повышенная рентгеноконтрастность), тогда как в моноцитотропном / моноцитарном эрлихиозе человека (МЭЧ) и гранулоцитотропном / гранулоцитарном анаплазмозе человека (ГАЧ) рентгенография грудной клетки может показывать интерстициальный пневмонит, имитирующий вирусную инфекцию.
  • Вирусные инфекции исключаются на основе конкретных лабораторных тестов (то есть обнаружения антигена, серология, ПЦР).
  • Бактериальный или вирусный гастроэнтерит
  • Более выражены тошнота, рвота и диарея
  • Во время прицельного исследования испражнений можно обнаружить полиморфноядерные нейтрофилы и/или кровь.
  • Во время прицельного исследования испражнений можно обнаружить полиморфноядерные нейтрофилы и/или кровь.
  • Холецистит
  • Боль в правом верхнем квадранте обычно локализованная.
  • В правом верхнем квадранте абдоминальное ультразвуковое исследование может выявить воспаление и расширение протоков в области желчного пузыря.
  • Бабезиоз
  • Желтуха чаще возникает из-за гемолиза.
  • Может сосуществовать с гранулоцитотропным / гранулоцитарным анаплазмозом человека (ГАЧ) Все 3 возбудителя передаются одним и тем же клещом — переносчиком инфекции.
  • Диагностируется в острой фазе с помощью изучения типичных внутриэритроцитарных паразитов в мазке периферической крови.
  • ПЦР проводится в научноисследовательских лабораториях и является положительным для Babesia microti ДНК/РНК.
  • Диагноз при помощи серологического исследования возможно установить в период выздоровления. Присутствуют антитела к B microti.
  • Болезнь Лайма
  • Наличие мигрирующей эритемы.
  • Может сосуществовать с гранулоцитотропным / гранулоцитарным анаплазмозом человека (ГАЧ) и / или бабезиеллезом Все 3 возбудителя передаются одним и тем же клещом — переносчиком инфекции.
  • Диагноз при помощи серологического исследования возможно установить в период выздоровления. Присутствуют антитела к бореллии (Borrelia).
  • Вестерн-иммуноблоттинг: показывает наличие Лаймспецифических IgM и IgG.
  • ПЦР: положительно на бореллию (Borrelia)

Диагностические критерии

Центр контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ): клинические проявления
  • Острое начало лихорадки плюс 1 или более из ниже перечисленных симптомов: головная боль, миалгия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения или любая степень повышения биохимических показателей функции печени.
  • Укусы клещей или контакт с клещами, а также сезонность являются важными эпидемиологическими факторами, которые необходимо учитывать. Контакт определяется как нахождение в потенциальной среде обитания клещей в течение последних 14 дней до появления симптомов.
  • Лейкопения или тромбоцитопения присутствует у двух третей пациентов при первичном обследовании. Анемия является менее частым симптомом. У ВИЧ-инфицированных пациентов чаще встречаются лейкопения и тромбоцитопения.
  • Повышение печеночных трансаминаз обычно от легкой до средней степени (то есть 50-400 единиц / л).
  • «Повторный» лимфоцитоз (абсолютный и относительный) обычно появляется на второй неделе болезни.
  • Кожная сыпь необычна для первичного обследования (т. Е. <10% случаев)
ЦКЗ: лабораторные данные
  • Подтвержденный случай: клинически совместимый случай подтвержден 1 из следующих 4 результатов лабораторных исследований:
    • Четырехкратное изменение специфических титров IgG к Ehrlichia chaffeensis или Anaplasma phagocytophilum между парными образцами сыворотки, взятыми с разницей в 2 недели (острая фаза и фаза выздоровления)
    • Обнаружение ДНК / РНК E chaffeensis или A phagocytophilum с помощью ПЦР определенной генной мишени в клиническом образце
    • Демонстрация E chaffeensis или фагоцитофильных антигенов в биопсии или аутопсии с помощью иммуногистохимии
    • Выделение E chaffeensis или A phagocytophilum из клинического образца в клеточной культуре.
  • Вероятный случай: клинически совместимый случай с 1 из следующих 2 результатов лабораторных исследований:
    • Серологическое подтверджение повышенного IgG или IgM, реагирующего с E chaffeensis или A phagocytophilum с помощью реакции иммунофлюоресценции, ELISA или анализа точек-пятен
    • Идентификация цитоплазматической морулы в моноцитах (E chaffeensis) или нейтрофилов / эозинофилов (A phagocytophilum).
  • Подозрение на заболевание:
    • Случаи с лабораторными подтверждениями прошлой или настоящей инфекции, но клинической информации нет.
  • Неопределенный случай:
    • Клинически совместимые случаи, при которых серологические данные не могут определить, является ли случай из-за заражения E chaffeensis, A phagocytophilum или E ewingii из-за серологических перекрестных реакций
    • Случаи инфекции E ewingii диагностируются только амплификацией конкретных геновмишеней методом ПЦР. Возбудитель не культивировался in vitro, и распространены серологические перекрестные реакции с E chaffeensis

Лечение

Лечение антибиотиками следует начинать, если диагноз подозревается клинически Задержки в лечении могут усугубить тяжесть заболевания Лечение следует продолжать в течение рекомендуемого периода времени, если клиническая эффективность возникает через 48-72 часа, даже при отсутствии подтверждающих тестов. Лечение бессимптомных людей, которые являются серопозитивными к клещевым риккетсиозным заболеваниям, не рекомендуется.

Антибиотикотерапия

Рекомендации по лечению основаны на эмпирических данных. Ehrlichia chaffeensis и Anaplasma phagocytophilum устойчивы к часто используемым антибиотикам, таким как пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды и хинолоны. Тем не менее, ответ на тетрациклины (преимущественно доксициклин) в большинстве случаев превосходный, и о рецидиве после успешной терапии никогда не сообщалось.

Рифампицин является хорошим препаратом второго ряда у пациентов, которые не переносят тетрациклины, или тех, кому они противопоказаны.

Согласно исследованиям антимикробной чувствительности in vitro, использование хлорамфеникола больше не рекомендуется. В подавляющем большинстве случаев, снижение температуры происходит через 24-72 часа после начала лечения. Если через 72 часа от начала лечения улучшение не наблюдается, пациента нужно повторно осмотреть.

Однако у пациентов, у которых лечение откладывается на несколько дней, улучшение может занять больше времени.

Взрослые

Доксициклин рекомендуются в качестве препарата первого ряда у взрослых. Рифампицин может использоваться во втором ряду у пациентов с аллергией или другими противопоказаниями к тетрациклинам. Курс лечения составляет как минимум 3 дня после окончания лихорадки, обычно от 5 до 10 дней.

Дети

Доксициклин рекомендуется как препарат первого ряда у всех детей независимо от возраста, так как риск побочных эффектов, связанных с зубами и костями, считается незначительным при коротком курсе лечения, используемом для этого указания.

Рифампицин может использоваться во втором ряду у детей, страдающих аллергией на доксициклин. Курс лечения составляет как минимум 3 дня после окончания лихорадки, обычно от 5 до 10 дней.

Беременность

Хотя доксициклин обычно не рекомендуется при беременности, его можно использовать в случаях, которые считаются опасными для жизни. В качестве альтернативы с некоторым успехом применялся рифампицин.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *