Субклинический гипотиреоз

Субклинический гипотиреоз (скрытый) – это начальная стадия заболевания, характеризующаяся поражением функциональных возможностей щитовидной железы, но не имеющая ярко выраженных клинических симптомов. Нарушения щитовидной железы проявляются в виде существенного повышения тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне свободных Т3 и Т4. Согласно статистике, субклинический гипотиреоз встречается у 20% женщин за 50 лет.

Что такое гипофункции щитовидки?

Гипотиреоз – это заболевание, которое характеризуется недостатком выработки гормонов щитовидной железы.

Другими словами развивается гипофункция органа эндокринной системы. Щитовидка продуцирует тиреоидные гормоны, среди которых основными являются: трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4).

Синтез этих гормонов происходит под контролем тиреотропного гормона (ТТГ), вырабатываемого гипофизом. Если в крови уровень Т3 и Т4 ниже нормы, то гипофиз начинает усиленно продуцировать гормон ТТГ, который стимулирует гормональную функцию щитовидной железы. Когда количество тиреоидных гормонов превышает норму, то синтез ТТГ уменьшается, и тем самым, тормозится выработка Т3 и Т4.

В зависимости от уровня, на котором происходят нарушения, приводящие к дефициту тиреоидных гормонов, гипотиреоз подразделяется на такие виды:

  1. Первичный – провоцируется возникновением органических либо функциональных изменений в тканях щитовидной железы.
  2. Вторичный – появляется из-за нарушений в деятельности гипофиза, отвечающего за выработку щитовидкой тиреоидных гормонов.
  3. Третичный – развивается в случае поражения центров гипоталамуса, которые синтезируют гормон тиролиберин (ТРГ), который стимулирует продуцирование гипофизом ТТГ.
  4. Периферический – возникает после появления нарушений в процессах преобразования гормона Т4 в Т3, а также их перемещения по организму. К такой патологии приводят сбои в обмене веществ; недостаточное количество ферментов печени и почек, принимающих участие в преобразовании гормонов, а также другие аутоиммунные процессы. Патология встречается очень редко. Её еще называют транспортной или тканевой.

У больного может развиваться манифестной гипотиреоз, который имеет яркую симптоматику. Возможна субклиническая форма патологии, имеющая смазанные симптомы.

Симптоматика гипофункции щитовидки

Компенсированный клинический гипотиреоз протекает бессимптомно. Ведь при этой форме заболевания здоровые клетки щитовидки более интенсивно продуцируют свои гормоны. Такие компенсирующие действия, позволяют не допускать дефицита тиреоидных гормонов.

Определение ТТГ в сыворотке крови.

При субкомпенсированной форме развиваются наиболее характерные симптомы гипотиреоза:

  1. Появляется общая слабость, быстрая утомляемость.
  2. Довольно часто наблюдается плохое настроение, а иногда доходит до депрессивного состояния.
  3. Ухудшается память и мыслительные процессы, сложно концентрировать внимание.
  4. Днем ощущается сонливость, а ночью прерывистый сон и мучает бессонница.
  5. За счет снижения скорости метаболизма постоянно увеличивается масса тела, несмотря на ухудшение аппетита.
  6. Кожа сухая, особенно на локтях, волосы обильно выпадают, а ногти ломаются.
  7. Пульс становится более редким, а температура тела снижается.
  8. На фоне замедленного обмена веществ развивается зябкость, и человек плохо переносит холод.
  9. У женщин нарушается менструальный цикл. Возможно развитие бесплодия.

Как видим, у больного на фоне ослабления гормональной функции щитовидной железы происходит снижение умственной и физической работоспособности, ухудшение внешнего вида и качества жизни в целом.

Проявления некомпенсированного заболевания

Некомпенсированный гипотиреоз протекает с ярко выраженными симптомами. Чем меньше своих гормонов вырабатывает щитовидная железа, тем интенсивнее проявляется симптоматика патологии.

К рассмотренным выше симптомам прибавляются следующие проявления:

  1. Появляется специфический, так называемый, микседематозной отек лица, ног и рук. Если на него надавить, то ямка не образуется.
  2. Кожа приобретает желтоватый оттенок.
  3. Черты лица со временем становятся более грубыми.
  4. Волосы выпадают не только на голове, но на ресницах и внешней части бровей.
  5. Отекают внутренние органы. Из-за оттеков слизистой носа больному тяжело дышать. Оттеки среднего уха приводят к ухудшению слуха. Охриплость голоса провоцирует оттек гортани.
  6. Продолжительное патологическое состояние приводит к развитию тяжелых депрессий, существенной заторможенности, снижению интеллекта и сильной сонливости.
  7. Появляются боли в мышцах.
  8. Длительный дефицит гормонов щитовидной железы провоцирует поражение органов сердечнососудистой системы. Развивается артериальная гипертензия, формируется выраженная сердечная недостаточность.
  9. У больных нарушается моторика толстого кишечника, и они часто страдают запорами.
  10. Происходит атрофия слизистой желудка, а также дискинезия желчевыводящих путей.

Самое опасное проявление некомпенсированной формы болезни – микседематозная кома. Больного спасают в условиях реанимации. К сожалению, примерно в половине случаев наступает летальный исход. Мы рассмотрели все виды гипотиреоза, причины их развития, а также характерные симптомы.

Как проводят диагностику

Клинические признаки гипотиреоза.

Если грамотно проведена диагностика заболевания ЩЖ, то эндокринолог сможет правильно назначить лечение.

Нарушение функции щитовидной железы диагностируют только комплексно. Ведь, у болезни могут отсутствовать симптомы или они будут неспецифическими, и больной считая, что они не имеют отношения к работе эндокринной системы, о них не расскажет доктору.

Диагностика включает следующие пункты:

  1. Врач собирает жалобы пациента на нарушения в работе органов и систем организма.
  2. Проводит пальпацию щитовидки.
  3. Больного направляют сдать следующие анализы крови: на гормоны, общий и биохимический. Общий анализ помогает выявить анемию, а биохимический – повышенный уровень холестерина. Когда в крови уровень ТТГ повышен, то у больного первичный гипотиреоз. Если количество ТТГ и Т4 снижено, то вторичная патология.
  4. Пациенту выписывают направление на сдачу мочи. По содержанию йода в моче, определяют достаточно ли микроэлемента, получает организм.
  5. Назначают ультразвуковое исследование щитовидки.
  6. Если на УЗИ наблюдается образование узлов или опухолей, то назначают дополнительные исследования. Компьютерная томография позволяет точно определить расположение новообразования, его размер и структуру.
  7. Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние гипофиза или гипоталамуса, и выявить новообразования либо кровоизлияния, спровоцировавшие развитие вторичного и третичного гипотиреоза.
  8. Сцинтиграфию назначают, чтобы исследовать при помощи радиоизотопов функциональную активность железы.
  9. Электрокардиограмму проводят для того, чтобы оценить работу сердца.

Эндокринолог может дополнительно назначить тонкоигольную пункционную биопсию новообразования щитовидки. На то, что у младенца развивается врожденный гипотиреоз, укажет повышенный уровень ТТГ в результатах скрининга, поведенного в роддоме.

Эффективное лечение гипофункции щитовидки

Классификация гипотиреоза.

Лечение гипотиреоза направлено на нормализацию в организме больного уровня гормона ТТГ. Он должен находиться в пределах 0,4-4 мЕД/л.

С этой целью пациентам назначают прием тиреоидных гормонов в препаратах. Лечение каждому больному назначается индивидуально. Определяя дозу лекарства, врач учитывает результаты анализов крови на гормоны, вес и возраст пациента, а также наличие осложнений болезни.

В большинстве случаев, при первичном гипотиреозе гормонотерапия назначается пожизненно. При диагнозе гипотиреоз могут назначить следующие гормональные средства: L-тироксин, Эутирокс, Левотироксин, Тиреокомб, Тиреотом. Когда патология развилась из-за стойкой нехватки йода, то к терапии добавляется приём Йодомарина либо другого медикамента, содержащего в своем составе йод.

При тяжелом течении заболевания у пациента появляются осложнения в виде болезней органов сердечнососудистой и пищеварительной систем, а также депрессии и другие серьёзные нарушения психики.

У женщин может развиться бесплодие. Поэтому, кроме эндокринолога лечением больного занимаются другие врачи: кардиологи, терапевты, гинекологи, психиатры, а иногда онкологи.

Роль гормонов щитовидки во время беременности

Нормальное течение внутриутробного развития ребеночка возможно только при достаточном уровне материнских тиреоидных гормонов. При их дефиците центральная нервная система ребенка недоразвивается. Это проявляется умственной отсталостью, которая бывает разной степени, а в самом худшем случае доходит до кретинизма.

Когда количество материнских гормонов щитовидки меньше нормы, то у ребенка скелет развивается с нарушениями. С возрастом будет наблюдаться значительная задержка роста. В современной эндокринологии всем новорожденным проводят исследование функции щитовидки.

Чтобы выявить гипотиреоз в самом начале развития, и вовремя начать его лечение, был введен обязательный скрининг на уровень гормона ТТГ. Специальный анализ берут при рождении или на 4-7 день жизни новорожденного.

Скрининг позволяет рано диагностировать болезнь. При своевременном приеме гормона щитовидки удается избежать как серьезных проблем со здоровьем у ребенка, так значительного снижения его интеллектуальных способностей.

Как проявляется заболевание?

Субклинический гипотиреоз имеет слабовыраженную симптоматику, которая проявляется только в виде психологического дисбаланса, что начинает проявляться, как депрессия. Дополнительно у женщины, страдающей этим недугом, заметно снижается активность и просматривается заторможенное мышление. Поэтому, если у женщины возникло нехарактерное для нее поведение, то в первую очередь обследуется именно щитовидная железа.

Субклиническая форма патологии отличается значительным повышением Т3, несмотря на то, что Т4 остается в пределах нормы. Клиническая форма гипотиреоза диагностируется намного проще, нежели субклиническая (практически бессимптомная). Такая скрытая патология может проявляться лишь в поведенческой реакции женщины:

  • раздражительность, что проявляется очень часто;
  • речь заторможенная;
  • неактивность движений;
  • угнетенное состояние;
  • появление лишнего веса;
  • нарушение работы сердечно-сосудистой системы.

Симптомы гипотиреоза

Все вышеуказанные признаки сложно отнести к проявлениям серьезного заболевания, поэтому подтверждение диагноза происходит только после комплексного обследование и, конечно же, пункции щитовидки.

Основные симптомы, на которые стоит обратить внимание будущей матери

Признак Как проявляется
Наличие инфекции В организме начинает появляться различная инфекция, что трудно поддается воздействию безопасных при беременности медикаментов
Постоянная усталость Несмотря на то, была ли умственная либо же физическая активность, женщина все равно будет чувствовать себя постоянно усталой
Потеря аппетита К нежеланию есть добавляется сонливость и вялое состояние
Перепады настроения Появляется неконтролируемое настроение, что сменяется, как безразличностью, так и агрессией
Незначительное повышение температуры Возможно, женщина не заметит повышение температуры, но проявиться дополнительные дискомфортные признаки – онемение конечностей
Изменение голоса Под гормональным воздействием в организме будут наблюдаться изменения, один из которых проявится, как понижение тембра голоса, возникновение охриплости. При осмотре отмечается отечность ротовой полости

Внимание! У женщины при появлении гипотиреоза может просматриваться повышение холестерина, поэтому не исключается закупорка сосудов. Такие последствия могут привести к плохому питанию плаценты.

Причины субклинического гипотиреоза

Причинами скрытого гипотиреоза являются те же самые процессы, которые способствуют развитию классического гипотиреоза:

  • развитие аутоиммунного тиреоидита;

  • аномальное развитие органов во внутриутробном периоде;

  • недостаточное количество йода в организме человека;

  • удаленная (полностью или частично) щитовидная железа (это происходит по показаниям – рак железы);

  • длительный приём препаратов, угнетающих работу щитовидной железы (амиодарон, препараты лечащие проблемы сердца);

  • воспалительные процессы, локализованные в органе (подострое воспаление железы, послеродовое или безболезненное);

  • облучение области шеи (наличие злокачественных новообразований);

  • лечение железы радиоактивным йодом.

Коротко о компенсаторном механизме

Щитовидная железа, как любой другой орган, имеет определённые компенсационные механизмы. Они обеспечивают приспособление железы к изменениям образа жизни человека, влиянию из внешней среды, а также развитию заболеваний. Если объяснить очень упрощенно, то нормальная работа здоровой щитовидки человека, на которого не влияют никакие вредные вещества либо стресс, рассматривается как состояние равновесия.

Когда какой-то внутренний или внешний фактор выводит щитовидную железу из равновесия, то действие механизмов компенсации направлено на восстановление равновесия за счет изменения работы железы либо её самой.

Например, разрастания размеров органа, и образования зоба. Во время компенсации щитовидке приходится работать более интенсивно. Поскольку, в человеческом организме все системы взаимосвязаны, то увеличивается нагрузка на все внутренние органы, и это приводит к ослаблению иммунитета.

Мнение эксперта Елена Сергеевна Гинеколог-акушер, профессор, стаж работы 19 лет. Задать вопрос эксперту Следует учитывать, что компенсаторный механизм имеет ограниченные возможности, и далеко не с каждым отклонением в работе щитовидки может справиться. Если нарушение легкое, то оно компенсируется скоро и без последствий для здоровья человека. Тяжелые отклонения могут компенсироваться не полностью, и при этом, часто возникают какие-то патологии в работе органа либо всего организма.

С какого-то определенного уровня тяжести механизмы компенсации уже не справляются, с появившимися изменениями в работе эндокринной системы, либо они выходит из строя. В результате появляется состояние декомпенсации – компенсаторный механизм не противодействует, появившимся нарушениям в функционировании щитовидной железы.

Причины возникновения

В 99% случаев причины подобной болезни следующие:

  • воспаление тканей эпителия собственными антителами иммунной системы — аутоиммунный (лимфоматозный) тиреоидит;
  • полное изъятие щитовидной железы или её части, последствия терапии радиойодом — ятрогенный гипотиреоз;
  • механическое повреждение щитовидной железы;
  • лечение зоба трийодтиронином и тетрайодтиронином, подавляющими комбинирование гормонов щитовидной железы;
  • йододефицитное состояние организма, спровоцированное диетой (с повышенным потреблением капусты, бобовых), несбалансированным питанием, проживанием в районе с дефицитом йода или с повышенным радиоактивным фоном;
  • чрезмерное употребление йода в БАДах и витаминных комплексах, а также длительный приём препаратов, изменяющих функциональную выработку гормонов железами внутренней секреции;
  • стресс или иммунодефицитные состояния, вызванные инфекциями (кариесом, отитом, гайморитом, бронхитом) или беременностью, а также периодом лактации;
  • раковые или опухолевые новообразования. Щитовидная железа имеет форму бабочки и находится на поверхности щитовидного хряща

Видео: причины появления гипотиреоза

Симптомы заболевания

Гипотиреоз умело маскируется под другие самые распространённые заболевания. Сопутствующие ему симптомы проявляются практические во всех системах организма женщины:

  • в иммунной системе: частые вирусные и простудные заболевания;
  • со стороны органов пищеварения: снижение аппетита, проблемы со стулом, тошнота, метеоризм;
  • нарушения нервной системы: снижение работоспособности, проблемы со сном, частые головные боли, неврозы, депрессии, апатия, заторможенность, ухудшение памяти;
  • нарушения репродуктивной системы: снижение либидо, мастопатия, длительное ненаступление беременности;
  • снижение обменных процессов: необъяснимая резкая прибавка в весе, постоянная зябкость, вялость, утомляемость, сонливость;
  • сбои в сердечно-сосудистой системе: гипертензия, тахикардия, образование выпота в полости перикарда (перикардит);
  • поражение органов чувств, связанный с избыточным накоплением жидкости в тканях: осиплость голоса при отёке гортани и языка, снижение слуха при отёке среднего уха, затруднение дыхания при отёке слизистой носа;
  • эктодермальные нарушения: ломкие ногти и тусклые, слабые, сильно выпадающие волосы, сухость, шероховатость и желтизна кожи, отёк и огрубение черт лица;
  • анемические проявления: сниженный гемоглобин, маточные кровотечения. На ранних этапах развития заболевания женщина может принять гипотиреоз за обычную усталость

Планирование беременности при гипотиреозе

Гипотиреоз нельзя игнорировать, тем более женщине, которая планирует беременность. Это одна из самых частых причин бесплодия вследствие снижения функции яичников. Для лечения гипотиреоза применяют препараты, содержащие один из заместительных гормонов, например, левотироксин. Принимать назначенное врачом средство необходимо как при планировании, так и в процессе беременности, т. к. оно не проникает через плаценту, а значит, не способно навредить плоду. Левотироксин — гормональный препарат, применяемый для лечения и профилактики болезней щитовидной железы

Заместительный гормон поможет не только забеременеть, но и избежать возможных хромосомных аномалий плода.

При отсутствии лечения гипотиреоза у беременной женщины недостаток тиреоидных гормонов может привести к врождённой форме этого заболевания уже у её ребёнка, который с первого дня жизни будет нуждаться в заместительной гормональной терапии.

Последствия для беременной и ребёнка

Гипотиреоз у будущей мамы может привести к таким отклонениям от нормального течения беременности, как:

  • выкидыш (на сроке до 8 недель), отмечается в 50% случаев;
  • преждевременные роды;
  • внутриутробная гибель плода;
  • гестоз;
  • анемия;
  • отслойка плаценты; Отслойка плаценты на любом сроке беременности — серьёзная угроза и для жизни матери, и для плода
  • кровотечения во время беременности и в родах;
  • слабая родовая деятельность и перенашивание беременности;
  • гипогалактия (нехватка молока) в послеродовом периоде.

Для вынашиваемого ребёнка гипотиреоз матери на разных этапах его развития опасен по-своему:

  • до 8 недель своей жизни у плода ещё не работает собственная щитовидная железа, поэтому он получает гормоны от матери, а при резком их снижении (если будущая мать не будет принимать синтетический гормон) высок риск выкидыша или замершей беременности;
  • после 8 недель недостаток тиреотропного гормона может оказать влияние на внутриутробное развитие плода:
    • неразвитость жизненно важных органов (глухота, немота);
    • недоразвитие коры головного мозга;
    • нарушения в развитии центральной нервной системы;
    • пороки развития сердца;
  • на 5–6-й день после рождения на скрининге ребёнка, рождённого у женщины с заболеванием, может быть обнаружен гипотиреоз по повышенному ТТГ, который выражается следующими особенностями у малыша:
    • вздутым животом;
    • пупочной грыжей;
    • мышечным гипотонусом;
    • увеличенными в размере языком, задним родником и самой железой;
    • низким сиплым голосом;
  • спустя 3–4 месяца после рождения ребёнок без приёма гормонов отличается от своих здоровых ровесников:
    • затруднённым глотанием;
    • отсутствием аппетита, и вследствие этого плохой прибавкой в весе;
    • расстройствами желудочно-кишечного тракта: запорами, повышенным газообразованием;
    • расстройством теплопродукции (тепло отдаётся в большем количестве, чем вырабатывается, при этом температура тела понижается);
    • сниженным мышечным тонусом;
  • к 5–6-му месяцу без лечения малыш начнёт заметно отставать в развитии:
    • происходит задержка психомоторного и физического развития;
    • визуально заметны признаки нарушения роста отдельных частей тела:
      • неуменьшающиеся размеры родничка;
      • запоздание в прорезывании зубов;
      • расширенная переносица;
      • увеличенное расстояние между парными органами — гипертелоризм (между глазницами, грудными сосками). Признаками врождённого гипотиреоза часто бывают желтушность кожи, пупочная грыжа и увеличенный в размерах язык

Обязательными критериями эффективности лечения являются возобновление процесса роста, прорезывание зубов, усиление нейропсихического развития.

Диагностика гипотиреоза во время беременности

Только врач-эндокринолог по уровню гормонов щитовидной железы может поставить диагноз гипотиреоз. На первичном осмотре методом пальпации устанавливается, насколько увеличен размер железы. После этого назначается лабораторная или инструментальная диагностика:

  • определение уровня гормонов Т4, Т3 и ТТГ;
  • определение уровня аутоантител к щитовидной железе АТ-ТГ, АТ-ТПО;
  • липидограмма на определение нарушений в жировом обменном процессе;
  • УЗИ щитовидной железы — для установления клинических признаков заболевания, таких как наличие узлов, смазанность контуров, неоднородность структуры;
    С помощью УЗИ определяют размеры и структуру щитовидной железы
  • сцинтиграфия — проверка строения и функционирования щитовидной железы за счёт внедрения контрастного раствора в вену или же проглатывания капсулы с дальнейшим слежением за её излучением. При беременности противопоказано проведение этой процедуры, т. к. радиоактивный препарат проникает через плаценту к плоду и может вызвать различные патологии его развития;
  • биопсия щитовидной железы, которая, в отличие от ультразвуковой диагностики, со стопроцентной точностью определяет степень злокачественности узлов в щитовидной железе.Пункционная биопсия щитовидной железы назначается при обнаружении узлов величиной от 1 см и больше

Методы лечения

Лечение гипотиреоза проводится с помощью медикаментозной терапии. Однако существуют и народные средства, которые тоже дают хороший результат в лечении данного заболевания. Кроме того, беременным с этой патологией врачи часто дают особые рекомендации по питанию.

При сильном разрастании тканей железы возможно хирургическое удаление части органа.

Медикаментозная терапия

Для лечения гипотиреоза в каждом конкретном случае подбирается индивидуальная доза лекарственного препарата с синтетическим гормоном. Постепенно доза увеличивается врачом, пока не будет достигнут оптимальный эффект. Затем эту дозу пациентке необходимо принимать постоянно, при этом контролируя уровень нарушенных гормонов раз в полгода. Во время беременности доза препарата увеличивается во втором триместре и остаётся повышенной вплоть до родов, а затем дозировка постепенно уменьшается. Дополнительно назначается приём препаратов йода в повышенной дозировке.

Лечение гипотиреоза заключается в пожизненном приёме тиреоидного гормона, который содержится в таких препаратах, как:

  • Тиреоидин — улучшает работу почек и печени;В малых дозах Тиреоидин усиливает синтез белка, в значительных — усиливает его распад и тормозит активность гипофиза
  • Эутирокс — содержит гормон левотироксин (L-тироксин), улучшает работу сердца и сосудов. Лекарство принимается сразу после пробуждения;Терапевтический эффект от Эутирокса наблюдается через 7–12 дней его применения
  • Трийодтиронин — назначается при тяжёлом развитии заболевания, по силе превышает левотироксин в 10 раз.Трийодтиронин усиливает энергетические процессы, положительно влияет на состояние нервной системы, угнетает выработку ТТГ

Беременной необходимо раз в квартал посещать эндокринолога для коррекции дозы препарата и контроля уровня ТТГ в крови.

В первую беременность по незнанию я не принимала йодосодержащие препараты, чем спровоцировала у себя йододефицитное состояние и развитие гипотиреоза. Ребёнок с молоком йод получал в норме, а вот моей щитовидной железе его явно не хватало. После необходимых обследований эндокринолог подобрал мне необходимую дозу левотироксина, которую я принимала до наступления второй беременности. Каждые два месяца я сдавала кровь на гормоны щитовидной железы, и к концу второго триместра дозу препарата мне увеличили, чтобы не допустить развития патологий у ребёнка. В итоге у меня родился здоровый малыш с нормальным уровнем ТТГ. Дополнительно я принимала препараты йода с дозировкой 200 мкг йода. Всё это в комплексе со специальной диетой помогло мне стать мамой здоровых детей. Сама я принимаю гормон каждое утро и уже настолько привыкла, что не вижу в этом никакой трудности. А также 2 раза в год я контролирую свой уровень ТТГ, который не должен превышать для женщины репродуктивного возраста отметки в 1,5 мЕд/л.

Народные средства

Помимо лекарственных препаратов, лечение гипотиреоза проводится с использованием комплементарных проверенных средств:

  • наружных:
    • мазь из можжевельника на область щитовидной железы: на водяной бане пропаривают 1 ложку ягод можжевельника и 100 г сливочного масла, после чего настаивают несколько минут и процеживают;
    • примочка из настоя мать-и-мачехи и шалфея: оба компонента в соотношении 1:1 (всего 2 ложки) заливают стаканом крутого кипятка, оставляют в закрытом виде на полчаса и процеживают;
  • для приёма внутрь:
    • смесь из 5 ст. л. укропа, 2/3 стакана истолчённых очищенных грецких орехов, 2 ст. л. отварного чеснока и 500 г мёда. Принимают по 1 ст. л. три раза в день за полчаса до еды;
    • раствор из йода: смешивают 1 ч. л. яблочного уксуса, 1 каплю йода, 1 стакан воды и принимают два раза в неделю;
    • масса из 100 г нежирного творога, стакана морской капусты и горячей воды, 6 грецких орехов, 2 ст. л. сметаны. Употребляют за два раза в течение одного дня;
    • настой изо льна: смешивают 1 ст. л. льняного масла, 1 лимон без кожи, 1 ст. л. мёда на 1 л кипятка, прогревают 10 минут на водяной бане, затем пьют небольшими порциями после остывания;
    • отвар из 3 ложек ягод — малины, чёрной смородины и плодов шиповника — запаривают в термосе в течение 1 часа и выпивают небольшими порциями за день;
    • кашица из 2 ложек цветочного мёда и измельчённого с кожурой лимона. Принимают с каждым приёмом пищи в течение дня по 1 ст. л. на протяжении месяца;Мёд в сочетании с лимоном — настоящая витаминная смесь для щитовидной железы
    • смесь из 2 ч. л. молотого красного перца и порошка ламинарии (в соотношении 1:1) с 1 ст. л. медуницы. Запаривают стаканом горячей воды и настаивают всю ночь. Принимают смесь процеженной по 1/3 ст. л. перед каждым приёмом пищи;
    • смесь из 1 ст. л. мёда и 4–5 измельчённых ядер грецкого ореха. Принимают по 1/2 ч. л. утром перед приёмом пищи.

Питание

Для лечения гипотиреоза врач также может порекомендовать будущей маме разнообразить питание продуктами, богатыми йодом:

  • морепродуктами — мидиями, гребешками, устрицами, морской капустой;
  • свекольным и морковным соками;
  • фруктами, особенно хурмой, фейхоа, киви;
  • рыбой, преимущественно морской — треской, скумбрией, лососем.Больше всего йода содержится в рыбе и морепродуктах

Видео: беременность у женщины с гипотиреозом

Гипотиреоз не приговор. Будущим мамам не стоит бояться приёма синтетического гормона, т. к. его доза в основном объёме ничтожно мала, однако улучшение состояния наступает быстро. Для профилактики рецидивов следует разнообразить своё питание продуктами с йодом, использовать заместительную терапию, придерживаться умеренной физической активности и контролировать уровень гормонов.

  • Валентина Зыкова

Здравствуйте! Меня зовут Валентина. Мне 29 лет. По образованию — инженер.

Субклинический гипотиреоз при беременности: причины, симптомы, особенности терапии, прогнозы

  • 22 Июня, 2018
  • Беременность
  • Анна Маллаалиева

Любая женщина во время беременности относится очень серьезно к своему здоровью. Однако есть такие заболевания, которые протекают без явных симптомов. Они несут скрытую угрозу не только будущей маме, но и новорожденному. Одним из таких заболеваний является субклинический гипотиреоз при беременности. Последствия, если вовремя не диагностировать его, могут быть довольно серьезные.

Рекомендуется будущим мамам регулярно посещать врача, причем не только на этапе планирования, но и во время протекания всей беременности. Это позволит определить заболевание на начальной стадии развития. Соответственно, чем быстрее будет поставлен диагноз, тем легче пройдет лечение. А это, в свою очередь, не даст возможности нанести вред малышу. Как правило, беременным женщинам гормональную терапию назначают в том случае, если содержание ТТГ превышает показатель нормы 2,6-3.0 мкМЕ/м.

Классификация по международному стандарту

В медицине гипотиреоз во время беременности может обозначаться двумя кодами:

  • Е02 – скрытая форма заболевания, которая сопровождается дефицитом йода в организме.
  • Е03 – данная форма гипотиреоза вызвана врожденными патологиями щитовидной железы, аутоиммунного тиреоидита и диффузного зоба. Также подобный диагноз врачи ставят пациентам, перенесшим микседематозную кому, первичную стадию гипотиреоза, атрофию щитовидки.

Симптомы субклинического гипотиреоза

Течение субклинического гипотиреоза проявляется не особо выражено, его можно просто не заметить или же спутать с общим недомоганием организма:

  • постоянный озноб и чувство зябкости;

  • гипотермия;

  • вялость, ощущение быстрой утомляемости, рассеянность, сонливость;

  • выраженная медлительность;

  • снижение аппетита;

  • галакторея;

  • отказ и нежелание выполнения какой-либо работы;

  • снижение либидо;

  • склонность к депрессиям и нервным срывам;

  • снижение концентрации внимания;

С развитием заболевания симптомы становятся более выраженными:

  • снижение интеллектуальных способностей;

  • увеличение массы тела;

  • ухудшение памяти;

  • повышенное внутриглазное давление;

  • нарушение менструального цикла;

  • вагинальные кровотечения;

  • проблемы с потенцией;

  • сухость, шершавость и выраженная желтушность кожных покровов;

  • изжога, боли в желудке;

  • нарушение стула: запоры, метеоризм;

  • бесплодие;

  • невынашивание плода – преждевременные роды, отслойка плаценты;

  • выраженные болевые ощущения в мышцах;

  • нарушение выведения мочи;

  • выпадение, сухость и ломкость волос;

  • отекшие веки, одутловатое лицо;

  • повышение уровня эндотелиальной дисфункции;

  • брадикардия;

  • гипохромная анемия (снижение гемоглобина в эритроцитах).

Симптомы

В начальной стадии субклинический вид патологии органа имеет такие характерные проявления:

  • сонливость, заторможенность, рассеянность;
  • быстрая утомляемость, ухудшение работоспособности;
  • ощущение зябкости;
  • апатия, депрессия;
  • утрата аппетита;
  • повышенная нервозность;
  • пониженная температура;
  • скудные выделения из молочных желез;
  • потеря интереса к сексу;
  • неуклонный набор веса.

Проявление вышеперечисленных симптомов болезнь легко принять за синдром хронической усталости.

При наличии этих симптомов субклинический вариант болезни легко принять, например, за проявление беременности, синдром хронической усталости или анемию. Однако при прогрессировании расстройства щитовидной железы появляются такие выраженные его признаки, как:

  • одутловатость лица;
  • сухость и желтушность кожи;
  • выпадение волос;
  • ослабление памяти и интеллекта;
  • мышечные боли;
  • брадикардия (редкий пульс);
  • боли в желудке, метеоризм, запоры;
  • ощущение распирания глазных яблок из-за повышенного внутриглазного давления;
  • нарушения менструального цикла, вагинальные кровотечения.

Диагностика заболевания

Для подтверждения диагноза необходимо провести определенное количество исследований:

  • исследование крови для определения уровня териоидного гормона щитовидной железы: в норме этот показатель составляет 2,6- 5,7 ммоль/л, и соответственного 9,0 – 22,0 ммоль/л трийодтиронина и тироксина. Поставить правильный диагноз основываясь только лишь на данные этого анализа невозможно, так как при субклиническом гипотиреозе уровень гормонов снижается постепенно.

  • определение наличия антител к АТ-ТГ (тиреоглобулин) и АТ-ТПО (тиреоперкосидаза). У здорового человека в норме эти показатели либо отсутствуют, либо их концентрация предельно низкая: 0-19 Ед/мл и 0-5,7 Ед/мл. Значительное увеличение показателей этих антител свидетельствует об аутоиммунной природе гипотиреоза.

  • исследование крови для определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза: в норме его концентрация составляет 0,5 – 4,3 Мед/л. Это один из самых достоверных показателей развития субклинического гипотиреоза – гипофиз одна из наиболее чувствительных частей головного мозга, которая реагирует на любые изменения в организме человека. При нарушении работы щитовидной железы уровень ТТГ резко повышается, так как выработка гормонов, синтезируемая этим органом, резко снизилась.

  • одним из обязательных методов исследования данной патологии является сцинтиграфия, в её основе лежит применение радиоактивных изотопов. С помощью этой процедуры можно оценить функциональные возможности щитовидной железы, очаги патологических процессов или изменения сосудистого рисунка. При гипотиреозе щитовидная железа насыщается йодом намного меньше, что хорошо видно во время исследования.

В анализах крови достаточно часто можно обнаружить анемию, причиной которой является осложненный синтез гемоглобина, дефицит железа либо витамина В12.

Для диагностики субклинического гипотиреоза используют также ряд дополнительных исследований:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидки – проводится для изучения структуры и размеров органа. Изменения в первую очередь зависят от причины развития заболевания. Например, при болезни Хасимото щитовидная железа имеет характерный вид – «выеденные молью места».

  • УЗИ брюшной полости проводится при явно выраженных симптомах, которые могут свидетельствовать о запущенности заболевания.

  • рентгенологическое исследование грудной клетки – позволяет оценить степень развития скелета (подозрение на гипотиреоз у детей) и наличие жидкости при запущенных формах патологии.

  • электрокардиография – показывает частоту снижения сердечных сокращений и низкий вольтаж изломов, что также является существенным признаком развития тяжелого заболевания.

По теме: Диета на неделю при гипотиреозе

Диагностика

Чаще всего гипотиреоз скрытой формы при беременности обнаруживается случайно. Как правило, это происходит при сдаче плановых анализов, назначенных врачом-гинекологом. При малейшем подозрении пациент должен пройти специальное обследование, благодаря которому можно будет поставить точный диагноз. Большинство врачей ориентируются на уровень содержания ТТГ. У будущих мам, у которых есть подозрение на развитие гипотиреоза, он будет значительно превышен. Однако, основываясь только на этих показателях, поставить диагноз довольно трудно, поэтому врачи предлагают провести дополнительное исследование. В него входит электрокардиография, УЗО, сцинтиграфия и рентгенография. Благодаря такому обследованию можно обнаружить нарушения в работе щитовидной железы. Также врачи способны диагностировать сбои в работе и других органов.

Лечение

Многих будущих мам волнует, как влияет гипотиреоз на беременность. Как уже было сказано выше, проблемы возникают с вынашиванием плода. Повышается риск преждевременных родов и отслоения плаценты. Все это может возникнуть до 38 недель. А как известно, на ранних сроках беременности шанс спасти новорожденного критично мал.

Лечение гипотиреоза заключается в том, чтобы нормализовать уровень тиреоидного гормона в организме. Также постоянно контролируется количество йода. Но будущим мамам принимать препараты самостоятельно запрещается. Гормональное лечение начинается только по назначению врача. Также не стоит самостоятельно принимать препараты, которые содержат йод. В начале терапии необходимо устранить первопричину, которая спровоцировала появление патологии. Врачи назначают беременным специальную диету. Она разрабатывается индивидуально для каждой будущей мамы. Такая необходимость позволит привести в норму обмен веществ, так как при данном заболевании он нарушается. Помимо основных медицинских препаратов, необходимо на протяжении всей беременности принимать назначенные минералы и витамины. Ни в коем случае нельзя пренебрегать рекомендациями врача и прерывать лечение без его разрешения.

Гестационный гипотиреоз при беременности

Данная патология может привести к тому, что у новорожденного будет нарушена гипофункция щитовидной железы. Такое заболевание требует пожизненного лечения с помощью гормональной терапии. На протяжении всего времени могут возникать серьезные осложнения. Такие дети чаще всего имеют задержку психического и нервного развития.

После рождения малыша диагноз ставят непосредственно в родильном доме на пятые сутки жизни. Для этого берется специальный анализ, который позволяет определить наличие заболевания. В группе риска находятся дети, у матерей которых диагностирован гипотиреоз. Новорожденные могут иметь аномалии развития, например, структурные аберрации хромосом.

Также на рождение ребенка может сказаться слабая родовая деятельность больной матери. Такие женщины тяжело переносят сам процесс родов, который может сопровождаться сильными кровотечениями. На протяжении всей беременности больная должна находиться под строгим контролем эндокринолога.

Гипотиреоз при беременности: последствия для ребенка

У детей субклинический гипотиреоз диагностируется посредством анализов. В них врач обращает внимание на уровень ТТГ. Если он превышает норму, то патология в детском организме уже развивается. Симптоматика при этом может быть слабовыраженной. Чаще всего ребенок издает хриплый плач, имеет низкую температуру тела, его кожные покровы часто приобретают желтоватый оттенок, может появляться отечность. Новорожденные, которые болеют гипотиреозом, стремительно набирают вес. Если вовремя не поставить диагноз и не начать лечение, то со временем может пострадать зрение, нарушится умственное и физическое развитие.

После сдачи анализов детям назначают специальную гормональную терапию. Дозировка рассчитывается индивидуально в зависимости от веса и возраста пациента. Также учитывается тяжесть заболевания. На протяжении всего срока рекомендуется регулярно контролировать уровень йода. При его снижении назначается специальная диета, обогащенная данным элементом, и медицинские препараты, например, «Йодомарин» и прочие.

К сожалению, если это заболевание появилось у ребенка возрастом до 2 лет, то лечение гормонами необходимо будет проходить на протяжении всей жизни, иначе он не сможет полноценно развиваться.

Когда необходимо обратиться к врачу

При постоянном и беспричинном переутомлении, усталости, запорах, сухости кожи рекомендуется обратиться к эндокринологу. Следует учитывать, что в 62% случаев уровень ТТГ между 4 и 10 мЕд/л нормализуется без вмешательства в течение 5 лет.

Уровень ТТГ может увеличиваться кратковременно, может возрастать в ответ на стресс. Есть суточные колебания ТТГ с максимумом в ночные часы или ранним утром. Эти биологические колебания значения ТТГ означают, что отклоняющийся от нормы уровень ТТГ нужно проверять повторно, чтобы подтвердить диагноз.

Вопрос о том лечить или не лечить субклинический гипотиреоз остается дискуссионным. Особенно если уровень ТТГ ниже 10 мЕд/л (в некоторых источниках критическая величина – 20 мЕд/л). Если уровень ТТГ выше 10 мЕд/л, это приводит к осложнениям, таких пациентов, как правило, лечат. Клинические данные показали, что при ТТГ от 5.1 до 10 мЕд/л лечение не эффективно.

Пациенты, имеющие в анамнезе радиойодтерапию или положительные анти-тиреоидные антитела, должны лечиться, так как в этой группе пациентов заболевание почти всегда прогрессирует в явный гипотиреоз.

Принимая решение о том, нужно ли компенсировать субклинический гипотиреоз, нужно учитывать уровень ТТГ, наличие или отсутствии анти-тиреоидных антител и эндемического зоба (это признаки того, что гипотиреоз развивается в клинически выраженную форму), наличие других симптомов, возраст, медицинскую историю.

Для пожилых пациентов при ТТГ меньше 10 мЕд/л соблюдается тактика наблюдения за состоянием, поскольку данных показывающих пользу заместительной терапии нет, компенсация ТТГ не влияет на продолжительность жизни. Но при ТТГ больше 10 мЕд/л, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, заместительную терапию обязательно назначают.

Беременность и ее планирование являются показателем для терапии. При этом целью будет установление уровня ТТГ адекватного для 1 триместра беременности, который ниже, чем нижняя граница нормы в популяции.

Поэтому даже для здоровой женщины во время беременности часто нужно корректировать уровень гормонов. Так значение ТТГ равное 3.5 мЕд/л в обычной жизни – это норма, но для 1 и 2 триместров оно требует корректировки.

Субклинический гипотиреоз – это заболевание, которое лечат левотироксином, синтезированным аналогом Т4.

Лечение субклинического гипотиреоза

Лечение данной патологии не имеет никаких специфических особенностей поэтому основывается оно на применении препаратов, регулирующих уровень тиреоидных гормонов:

  • гормонотерапия включает в себя препараты в основе которых лежат гормоны щитовидки. Это лечение назначается и контролируется строго врачом-эндокринологом, после полного и тщательного обследования пациента.

  • лечение первоначальной причины развития патологии.

  • специальные витамины и минералы при лечении гипотиреоза необходимо принимать каждый день для поддержания организма и стабилизации уровня иммунитета.

  • нормализация рациона питания. В любом случае при гипотиреозе существенно нарушается обмен веществ, поэтом во избежание осложнений важно соблюдать простые правила.

Исключить необходимо:

  • Соевые продукты;

  • Сахар;

  • Уменьшить употребление воды (до 500 – 600 мл в день);

  • Продукты питания с полиненасыщенными жирами (жирная рыба, растительное и сливочное масло, авокадо, арахис).

В диету против гипотиреоза должно входить:

  • Большее количество свежих фруктов;

  • Мясные продукты (мясо птицы, индейка, говядина);

  • Морепродукты (для восстановления нормальной работы щитовидной железы необходим йод, которого большое количество содержится именно в морепродуктах);

  • Легкие мясные бульоны;

  • Кофе натуральный (в состав натурального кофе входят витамины группы В и магний).

Прогноз заболевания

Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем быстрее наступит период выздоровления. Запущенные формы гипотиреоза могут привести к коме, и более серьезным нарушениям многих органов.

Профилактика

На сегодняшний день можно предотвратить только те виды гипотиреоза, которые связаны с дефицитом йода, а это редкая патология.

Во избежание внутриутробного развития патологии, беременной женщине необходимо сдать все выше перечисленные анализы и по необходимости, вовремя начать лечение.

Автор статьи: Кузьмина Вера Валерьевна | Эндокринолог, диетолог

Образование: Диплом РГМУ им. Н. И. Пирогова по специальности «Лечебное дело» (2004 г.). Ординатура в Московском государственном медико-стоматологическом университете, диплом по специальности «Эндокринология» (2006 г.).

Наши авторы

Диета при гипотиреозе

Ограничивать лечение одним приемом лекарств не стоит, важно не забывать про сбалансированное питание, дозированные физические нагрузки и правильный режим. Питание при гипотиреозе у женщин должно быть здоровым, для этого нужно придерживаться общих правил.

  • Обычно при патологии показана сбалансированная диета, при которой снижается энергоценность рациона за счет сокращения углеводов и жиров. При этом содержание белковой пищи должно быть абсолютно нормальным. Из рациона исключаются продукты, богатые поваренной солью.
  • В питание должны включаться продукты, способные помочь восстановить энергетический баланс и нормализовать все обменные процессы.
  • Кислые ягоды и фрукты. Они содержат в себе большое количество макроэлементов и витаминов, которые необходимы для снижения уровня гормона стресса.
  • В умеренных количествах показаны насыщенные жиры.
  • Морепродукты и рыба. Они содержат в себе большое количество йода и минералов.
  • Сырые овощи и зелень, а также продукты, богатые клетчаткой.

Следующие продукты нужно ограничить или вовсе исключить при патологии:

  • Легкоусвояемые углеводы: выпечка, кондитерские изделия с большим содержанием сахара.
  • Продукты с высоким содержанием холестерина. Жирные сорта мяса и рыбы, сливочное масло.
  • Маргарин, колбасы, копчености.
  • Продукты, содержащие сою. Она стимулирует выработку эстрогенов, которые замедляют процессы синтеза гормонов.
  • Рафинированные продукты.

Опасность

Если своевременно не установить, как лечится гипотиреоз, высока вероятность развития следующих осложнений:

  • гипотиреоидная кома;
  • нарушения центральной нервной системы;
  • инфаркт миокарда;
  • бесплодие;
  • атеросклероз сосудов головного мозга;
  • ишемический инсульт.

Врожденный гипотиреоз (кретинизм) может привести к умственной отсталости, нарушениям в развитии всех систем организма. Гипотиреоидная кома в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Группа риска

В группе риска находятся:

  • женщины;
  • люди с наследственной предрасположенностью;
  • люди с заболеваниями щитовидной железы;
  • люди, страдающие почечной недостаточностью;
  • люди с пернициозной анемией;
  • люди с ослабленным иммунитетом.

Профилактика

Профилактические методы предупреждения развития гипотиреоза заключаются в полноценном питании с достаточным количеством йода и направлены на раннюю диагностику патологии, а также на своевременно начатую заместительную терапию. Для того чтобы в будущем не сталкиваться с вопросом, как лечить гипотиреоз, пациентам рекомендуется:

  • потреблять в пищу достаточное количество йода;
  • контролировать уровень гормонов в крови;
  • больше времени проводить на свежем воздухе;
  • избегать стрессовых ситуаций

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Беременность изменяет не только тело женщины, но и её гормональный фон. В любой триместр возможен сбой в работе внутренних органов, поэтому важно вовремя обратиться к специалисту, ведь в период вынашивания женщина отвечает и за себя, и за ребёнка внутри. Своевременная диагностика поможет избежать возможных осложнений.

Симптомы гипотиреоза

Клинические проявления гипотиреоза немного отличаются у женщин и у мужчин.

К общим признакам относятся:

  • изменения во внешности: сухая кожа, опускаются верхние веки, редеют брови, выпадают волосы;
  • увеличение веса при снижении аппетита;
  • понижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, одышка;
  • ухудшение памяти, речи, интеллекта, мышления;
  • депрессия, сонливость, апатия;
  • бесплодие, снижение либидо;
  • гипотиреоз влияет на суставы, иногда больных беспокоят артралгии;
  • нарушение работы ЖКТ.

Признаки гипотиреоза у женщин:

  • плохой сон, притупленное мышление;
  • раздражительность и агрессивность;
  • повышение АД;
  • значительное снижение веса;
  • слезотечение, светобоязнь;
  • пучеглазие;
  • ускорение перистальтики;
  • нестабильность менструального цикла;
  • тремор рук;
  • повышенное потоотделение.

Если присутствует сразу несколько симптомов, то следует обратиться к эндокринологу, который подберет оптимальное лечение.

Гипотиреоз у мужчин встречается реже, но обычно протекает более тяжело. Обычно мужчины обращаются к специалистам со следующими симптомами:

  • запоры;
  • боли в области сердца;
  • импотенция;
  • постоянная слабость и одышка.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Лучшие врачи по лечению гипотиреоза

8.4 10 отзывов Эндокринолог Диетолог Тер-Погосова Елена Гагиковна Стаж 10 лет СМ-Клиника на Симферопольском бульваре г. Москва, Симферопольский б-р, д. 22 СМ-Клиника на 2-ом Сыромятническом пер. (м. Курская) г. Москва, 2-й Сыромятнический пер., д. 11 8.7 17 отзывов Эндокринолог Врач второй категории Сазонова Елена Геннадьевна Стаж 10 лет Открытая клиника Кунцевский лечебно-реабилитационный центр г. Москва, ул. Партизанская, д. 41 СМ-Клиника на ул. Маршала Тимошенко (м. Крылатское) г. Москва, Маршала Тимошенко, д. 29 9.7 10 отзывов Эндокринолог Врач высшей категории Мыскина Наталья Александровна Стаж 24 года Кандидат медицинских наук Столичная Медицинская Клиника на Сретенке г. Москва, ул. Сретенка, д. 9 9.4 19 отзывов Эндокринолог Шупенко Ирина Валентиновна Стаж 25 лет Моситалмед — клиника мужского и женского здоровья, Овчинниковская наб. г. Москва, Овчинниковская наб., д. 8А Моситалмед — клиника мужского и женского здоровья, 4-й Ростовский пер. г. Москва, 4-й Ростовский пер., д. 1, стр. 1 8.6 11 отзывов Эндокринолог УЗИ-специалист Матвеева Валерия Сергеевна Стаж 8 лет Медцентр Медлайн-Сервис на Полежаевской г. Москва, Хорошёвское ш., д. 62 8.5 3 отзывов Эндокринолог Диабетолог Казачкова Екатерина Владимировна Стаж 3 года Медицинский центр Столица на Ленинском, 90 г. Москва, Ленинский пр-т, д. 90 СМ-Клиника на ул. Новочеремушкинская г. Москва, Новочеремушкинская, д.65, корп.1 8.8 12 отзывов Диетолог Эндокринолог Диабетолог Плещева Анастасия Владимировна Стаж 12 лет Медицинский центр Столица на Ленинском, 90 г. Москва, Ленинский пр-т, д. 90 8.5 3 отзывов Диетолог Эндокринолог Диабетолог Врач первой категории Оганесян Сирарпи Левоновна Стаж 7 лет Евромедклиник г. Москва, Сиреневый бульвар, д. 32а 9.2 43 отзывов Эндокринолог Кравченко Антон Владимирович Стаж 32 года Медицинский центр Оранж клиник г. Москва, Новоясеневский пр-т, д. 13, корп. 2 9.4 11 отзывов Эндокринолог Врач высшей категории Иртуганов Наиль Шамильевич Стаж 39 лет Нова Клиник (NOVA Clinic), филиал Юго-Западный г. Москва, ул. Лобачевского, д. 20 Нова Клиник (NOVA Clinic), филиал Хамовники г. Москва, ул. Усачева, д. 33, стр. 4

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *